Патронаж новорожденных - специальная программа, согласно которой медицинские работники наблюдают новорожденных на дому в течение первого месяца жизни. Бдительный контроль медиков позволяет своевременно отследить нарушения в развитии малыша. Мама получает возможность получить квалифицированные ответы на возникающие вопросы, быть уверенной, что ее ребенок развивается правильно.

Как происходит патронаж

Этот периодический осмотр осуществляется медсестрой или педиатром районной поликлиники. Патронаж новорожденных проводится бесплатно для всех детей, независимо от прописки, статуса и страховок.

Сведения о каждом ребенке после выписки из роддома, передаются в детскую поликлинику по месту проживания для учета. Информация о детях, рожденных не в роддоме (дома или в другом городе), должны обязательно быть переданы в поликлинику родителями.

Первичный патронаж новорожденного происходит в 1-3 день после выписки из роддома. Малышей, которые относятся к группе риска, доктор может осмотреть уже в день выписки. После этого медицинский работник посещает ребенка ежедневно в течение первых 10 дней. Если состояние младенца не вызывает беспокойства, следующий патронаж проходит на 14-й и 21-й день.

Главные цели первичного патронажа:

• проверка состояния здоровья ребенка;
• проверка состояния здоровья матери;
• оценка социально-экономических условий семьи;
• разработка программы обучения матери уходу за новорожденным.

Обычно во время первого визита медицинская сестра расспрашивает мать новорожденного о беременности и родах, тревогах и проблемах членов семьи. Также изучает условия содержания малыша, дает рекомендации по уходу за новорожденным.

Во время обязательного осмотра медицинский работник уделяет особое внимание состоянию кожи и слизистых ребенка, оценивает рефлексы, активность сосания и характер вскармливания, плач ребенка, характер дыхания. Пальпирует животик, осматривает родничок, пупочную ранку.

Также врач или медсестра обязательно уделит внимание и кормящей маме: осмотрит грудь, понаблюдает, как мама кормит ребенка, проведет консультацию по кормлению и рациону.

Как подготовиться к визиту медработника

Патронаж новорожденного не требует какой-либо специальной подготовки. Достаточно привести в порядок квартиру, так как патронажная медсестра будет оценивать условия, в которых содержится ребенок. Также, рекомендуется создать удобные условия для осмотра ребенка. Необходимо подготовить поверхность для осмотра (лучше всего подойдет пеленальный столик), а также чистую пеленку, на которую вы положите ребенка.

Подготовьте обменную карту и все выписки из роддома. Рекомендуется, составить список интересующих вопросов. Часто от волнения мамы забывают о том, что они хотели спросить у медсестры и приходится ждать следующего посещения.

Чем может помочь медсестра

Медицинская сестра даст квалифицированную консультацию касательно режима дня и питания для улучшения лактации, правильного вскармливания новорожденного, ухода за ним. Даст совет о том, когда можно выйти на улицу, как лучше одеть ребенка. Обучит членов семьи особенностям психоэмоционального общения с малышом.

Медсестра на практике покажет маме, как правильно:

• обрабатывать пупочную ранку;
• купать новорожденного;
• обрабатывать носик, уши и глаза;
• ухаживать за ногтями.

Регулярное общение с медицинским работником придаст молодой маме уверенность в себе в вопросах ухода за ребенком. Это очень важно, особенно в первые дни жизни малыша.

Патронаж новорожденного - это посещение малыша на дому медицинскими работниками на первом месяце его жизни. Еще в роддоме у вас спросят ваш фактический адрес и отправят данные в ближайшую поликлинику. И на 1-й, 2-й день после вас посетит педиатр или медицинская сестра. Патронаж на дому обычно осуществляется три раза. Это очень удобно для матери, так как в домашних условиях будет произведен необходимый осмотр ребенка, даны рекомендации по уходу за малышом, а также во время него можно задать любые интересующие вопросы о малютке и о своем состоянии.

Первичный патронаж новорожденного

К первичному патронажу новорожденного лучше подготовиться заранее и составить список волнующих вас вопросов, которые вы хотите задать врачу. Во время посещения медицинская сестра или педиатр осуществят следующие манипуляции:

• осмотрят пупочную ранку и дадут рекомендации по ее обработке;
• прощупают животик;
• осмотрят кожу малыша на наличие опрелостей, дав совет по ее уходу;
• поинтересуются, на грудном или находится малыш, расскажут правила вскармливания;
• сделают вывод о здоровье малыша;
• соберут сведения о течении беременности, родов, прививках в роддоме, наследственных семейных заболеваниях и т.д.;
• сделают вывод о физическом и психологическом состоянии матери;
• заполнят детскую ;
• осмотрят жилищные условия и их пригодность для проживания младенца;
• сообщат адрес и телефон ближайшей поликлиники, приемные часы вашего участкового педиатра и день, в который осуществляется прием грудничков.

Во время осмотра малыша не все врачи подробно рассказывают матери об уходе за крохой, поэтому сами задавайте настойчиво все вопросы.

Вторичный патронаж новорожденного

Второй визит врача или медсестры на дому осуществляется примерно на 14-й день жизни малыша. Во время него медицинский работник также осуществит осмотр ребенка. Посмотрит, насколько своевременно зажила пупочная ранка и сошла физиологическая желтушка. Врач поинтересуется о грудном вскармливании, даст советы по этому поводу. К этому визиту также составьте список волнующих вас вопросов об уходе за малышом (ногти, уши, глаза, кожа, обработка опрелостей, купание и подмывание, кормление, очищение «молочных корочек" и т.д.). Также вы сможете поинтересоваться о своем здоровье и попросить рекомендации по поводу этого.

Третий патронаж новорожденного

Третий визит медицинского работника на дом осуществляется примерно на 21 день жизни крохи. Во время него педиатр произведет осмотр ребенка, составит вывод о его здоровье, даст полезные рекомендации и советы. Также он напомнит о том, что вы должны посетить поликлинику для осмотра ребенка, когда ему исполнится месяц. Как и во время первого и второго визита, не забывайте задавать волнующие вас вопросы.

Патронаж новорожденных на дому. Подведение итогов

Наблюдение малыша в первый месяц его жизни на дому производится три раза бесплатно, вне зависимости от того, есть ли у родителей регистрация или нет. Однако для того, чтобы посещать поликлинику после месяца, вам необходимо сделать ребенку и зарегистрировать его по адресу одного из родителей.

ЛЕКЦИЯ № 3. Неонатальный период. Патронажи к новорожденному

После выписки новорожденного из родильного дома сведения по телефону передаются в детскую поликлинику, где в журнале посещения новорожденных записывают Ф. И. О. матери, адрес и дату рождения ребенка. В течение первых трех дней после выписки из родильного дома участковый врач и медицинская сестра выполняют первый патронаж новорожденного. Дети с факторами риска, врожденными аномалиями и заболеваниями, недоношенные или переношенные, а также первый ребенок в семье должны быть осмотрены в первый день после выписки из родильного дома.

Проводятся сбор анамнеза для выявления и уточнения факторов риска, объективное обследование ребенка, инструктаж матери и оформление документа (ф. № 112).

Анамнез включает сбор социальных, биологических и генеалогических сведений. Параметрами социального анамнеза являются: полнота семьи и психологический климат в ней, жилищно-быто-вые условия, материальная обеспеченность, уровень санитарно-гигиенических условий для ухода за ребенком и квартирой, образ жизни. Биологический анамнез охватывает особенности антенатального периода, состояние здоровья матери и ребенка, генеалогический анамнез – состояние здоровья родителей и родственников (не менее 3 поколений). Мать передает врачу обменную карту, полученную при выписке из родильного дома. В ней содержатся сведения о беременности и родах, состоянии ребенка при рождении (оценка по шкале Апгар), основные параметры физического развития (масса тела, длина тела, окружность головы и грудной клетки), группа здоровья и группа риска.

Объективное обследование

Объективное обследование проводится по системам. Врожденные пороки развития, симптомы внутриутробной инфекции и гнойно-септических заболеваний, родовой травмы не должны остаться незамеченными.

Кожа новорожденного должна быть розовой, чистой и бархатистой. Изменение цвета кожных покровов (цианоз, иктерич-ность, землисто-серый оттенок и бледность) требуют специального обследования. Потница и опрелости указывают на дефекты ухода. Имеют значение тургор и эластичность кожи. При гнойничках на коже, гнойном отделяемом из пупочной ранки или гиперемии вокруг пупка необходимо направить ребенка в стационар для обследования и лечения.

Поза новорожденного может быть физиологической или патологической (поза «лягушки», «легавой собаки»). При физиологической позе преобладает тонус сгибателей рук и ног («эмбриональная» поза). Вынужденное положение указывает на патологию.

Голова новорожденного округлой формы. Иногда на ней может быть кефалогематома (поднадкостничное кровоизлияние в результате родовой травмы). Размеры большого родничка колеблются от 1 до 3 см по медианам. Малый родничок у большинства новорожденных закрыт. Выбухание родничка над уровнем костей черепа, страдальческое выражение лица свидетельствуют о повышении внутричерепного давления (при гидроцефалии, менингите, кровоизлиянии в мозг). Такой ребенок должен наблюдаться невропатологом.

При осмотре глаз зрачки должны быть симметричны, с живой реакцией на свет. Нистагм, симптом «заходящего солнца» обычно указывают на тяжелую патологию ЦНС и необходимость консультации у невропатолога. Недоразвитые и низкорасположенные ушные раковины могут сочетаться с врожденными пороками внутренних органов и глухотой. При осмотре зева обращают внимание на мягкое и твердое нёбо для выявления скрытой расщелины и арковидной конфигурации. Уздечка языка может быть укорочена, и, если это приводит к нарушению акта сосания, необходима ее хирургическая коррекция.

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Обращают внимание на частоту и характер дыхания, данные перкуссии и аускультации при обследовании легких и сердца. Следует помнить, что врожденные пороки сердца занимают первое место среди других врожденных пороков развития. Их первым проявлением может быть грубый шум, обнаруживаемый при ау-скультации впервые в периоде новорожденности. При аускультации хрипов в легких ребенку необходимо провести обследование в стационаре. Следует помнить, что перкуторные данные у новорожденного более достоверны, чем данные аускультации, так как из-за тонкой грудной клетки дыхание хорошо проводится с одной половины грудной клетки на другую, что мешает зафиксировать ослабленное дыхание.

Живот пальпируют против часовой стрелки. Край печени в норме может быть ниже реберной дуги на 1–2 см. При пальпации патологических образований следует направить ребенка на УЗИ органов брюшной полости.

Гениталии должны быть сформированы в соответствии с полом и возрастом ребенка.

Конечности. Ноги, согнутые в тазобедренных суставах под углом 90°, можно отвести до полного касания поверхности стола. При врожденном вывихе бедра будет слышен глухой щелчок. Параличи Эрба-Дюшена и Дежерин-Клюмпке свидетельствуют о родовом травматическом повреждении плечевого сплетения.

Нервную систему и психическое развитие оценивают при наблюдении за ребенком и общении с ним – по активности, взгляду, выраженности безусловных рефлексов. Наибольшую диагностическую значимость имеют рефлексы: сосательный, поисковый, хватательный, ползания, защитный, опоры и автоматической ходьбы, рефлекс Бабкина. Определяют сухожильные рефлексы, их симметричность, мышечный тонус.

Инструктаж

Инструктаж родителей касается вопросов ухода за ребенком, вскармливания и воспитания.

Рекомендации по уходу. Для здоровья новорожденного важна чистота. Детскую кроватку следует поставить в светлом месте комнаты, но не на сквозняке. Новорожденного кладут в кроватке на бок, без подушки. Температура воздуха поддерживается 20–22 °C.

Купание производится ежедневно в специальной детской ванночке, которую не используют для стирки пеленок или детского белья. Продолжительность купания – 10 мин.

Купать ребенка можно утром или вечером. Лучшее время – вечером, перед последним кормлением, так как это улучшает ночной сон ребенка. Перед купанием в первые 2 недели ванночку надо ошпаривать кипятком. Новорожденного следует купать в кипяченой воде, пока не зажила пупочная ранка. Температура воды 37–38 °C. Воду наливают в ванночку, чтобы она покрывала дно. Хорошо добавить в воду отвары трав (череды, ромашки). Ребенка следует постепенно погружать в воду, завернутым в пеленку, чтобы не вызвать беспокойства. Одной рукой поддерживают голову ребенка, а другой обмывают его.

Для обмывания удобно пользоваться индивидуальной мягкой губкой. Мыло используют 2 раза в неделю, только детское. После купания ребенка укладывают на ладонь лицом вниз, обхватив грудь, и ополаскивают водой из кувшина. Затем следует осушить кожу ребенка полотенцем, делая при этом промокательные движения. Особенно важно, чтобы сухими были кожные складки.

Их обрабатывают детским кремом, присыпкой или прокипяченным подсолнечным маслом. Каждая мама сама подбирает средства для ухода за кожей ребенка. Область пупочной ранки обрабатывают раствором бриллиантового зеленого или 5 %-ным раствором калия перманганата, или 5 %-ным раствором йода.

Утренний туалет – каждое утро после первого кормления ребенка умывают ватным тампоном, смоченным теплой кипяченой водой, глаза – от наружного угла к внутреннему, отдельным тампоном каждый глаз. Нос очищают ватными турундами, смоченными вазелиновым маслом.

Пеленание – важный момент ухода за новорожденным. Рекомендуют свободное и широкое пеленание. Для свободного пеленания ребенку надевают распашонку с зашитыми рукавами. Ноги укладывают в пеленку. Грудная клетка остается свободной, что облегчает дыхание и служит профилактикой заболеваний легких. Для широкого пеленания между бедер прокладывают дополнительную пеленку, благодаря чему бедра остаются в состоянии разведения, что способствует вправлению головки бедра в вертлужную впадину и при врожденном вывихе бедра является консервативным лечением.

Прогулки на свежем воздухе следует начинать сразу после выписки из родильного дома. Первый раз продолжительность прогулки 5 мин при температуре не ниже – 10 °C. С целью адаптации к окружающей среде продолжительность прогулок увеличивают постепенно, ежедневно прибавляя по 5 мин. Прогулки противопоказаны при болезни ребенка. Их следует возобновлять после выздоровления, постепенно увеличивая продолжительность.

Правильное вскармливание новорожденного обеспечивает его своевременное гармоничное развитие и формирует иммунитет. Прикладывание ребенка к груди сразу после рождения стимулирует лактопоэз. Необходимо разъяснить матери преимущества грудного вскармливания и на период становления лактации рекомендовать грудное кормление по требованию ребенка. При грудном вскармливании устанавливается очень важный эмоциональный контакт между матерью и ребенком, что благоприятно влияет на психоэмоциональное состояние матери и становление личности ребенка. Необходимо чередовать кормление каждой молочной железой. Для определения количества съеденного ребенком молока применяют контрольное взвешивание.

Перед кормлением мать должна надеть косынку, вымыть руки с мылом и сцедить одну каплю молока. Наиболее часто затруднения при грудном вскармливании обусловлены неправильной формой сосков, их трещинами. Для улучшения формы следует аккуратно оттягивать соски в течение 2–3 мин 3–4 раза в день. Для лечения трещин могут быть использованы 1–5 %-ный линимент синтомицина, 0,2 %-ная фурацилиновая мазь, мазь календулы. После применения этих средств перед кормлением ребенка грудь следует тщательно обмыть теплой водой с детским мылом.

Иногда грудное кормление противопоказано. Это может быть обусловлено состоянием матери или ребенка. Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери включают почечную, сердечную недостаточность, злокачественные опухоли, тяжелые болезни крови, тяжелые инфекционные заболевания (такие как туберкулез, менингит, дифтерия, столбняк и др.).

Ребенка не прикладывают к груди при тяжелой внутричерепной родовой травме, дыхательной, сердечной недостаточности, глубокой недоношенности с отсутствием сосательного и глотательного рефлексов, гемолитической болезни новорожденного (если в молоке матери обнаруживаются антитела в высоком титре), наследственных нарушениях обмена веществ (фенилкетону-рии, галактоземии и др.). Все эти состояния относятся к абсолютным противопоказаниям. Относительным противопоказанием служит мастит у матери. При серозном характере воспаления разрешается кормление из здоровой грудной железы. При гнойном мастите грудное кормление полностью прекращается.

Иногда происходит снижение или прекращение лактации у матери. Гипогалактия может быть первичной и вторичной. Первичная гипогалактия обусловлена нейрогормональными расстройствами, поэтому для становления лактации назначают гормоны: лактин 70-100 ед. внутримышечно 1–2 раза в сутки 5–6 дней; окситоцин 1,5–2 ед. (0,3–0,4 мл) внутримышечно 2–3 раза в сутки ежедневно в течение 3 дней, питуитрин 2,5 ед. (0,5 мл) 1–2 раза в день внутримышечно 5–6 дней. Вторичная гипогалактия встречается чаще. Ее возникновению способствуют недостаточный сон, неполноценное питание, нарушение правил грудного кормления, прием медикаментов (антибиотиков, диуретиков, барбитуратов, фуразолидона и др.). Лечение вторичной гипога-лактии состоит в устранении ее причин. Для стимуляции лактопо-эза назначают витамины (A, B12 , B6 С, РР), апилак (по 0,01 г 3 раза в сутки под язык 10–15 дней), сухие пивные дрожжи (по 1–2 г 3 раза в сутки внутрь 10–15 дней), используют фитотерапевтические средства (боярышник, мелиссу, листья земляники, траву душицы, укроп). Если восстановить лактацию невозможно, то необходимо обеспечить ребенка донорским женским молоком. Пункты сбора женского молока созданы при молочных кухнях. Женщина-донор должна быть здоровой и чистоплотной.

При отсутствии женского молока могут быть назначены его заменители – адаптированные к женскому молоку смеси. Неадаптированные простые смеси в настоящее время утратили свое значение.

Воспитание. С самого начала между родителями и ребенком устанавливается взаимопонимание при помощи конкретных сигналов, формируется уникальная форма взаимоотношений – привязанность. Новорожденный ребенок обладает способностью противостоять неблагоприятному воздействию новой обстановки и избирательно реагировать на определенные стимулы. Психическая структура личности новорожденного, индивидуальные особенности темперамента видны с первых дней жизни («трудный ребенок», «легкий ребенок»). Изменчивость поведения ребенка обусловлена изменениями его формирующегося сознания. Большую роль в воспитании маленького человека имеет грудное вскармливание. Ребенок, находящийся на грудном вскармливании, чувствует себя защищенным, нужным, желанным. В условиях положительного психического контакта дети растут более послушными.

С первых дней жизни малышу необходим правильный режим дня (чередование во времени основных физиологических потребностей: сна, бодрствования, питания, прогулок, гигиенических и закаливающих мероприятий). Это способствует формированию определенного ритма жизни. У детей вырабатывается рефлекс на время, формируется динамический стереотип поведения, устанавливаются биологические ритмы, что обеспечивает ему спокойное и быстрое засыпание, хороший аппетит, активное поведение во время бодрствования. Дети, живущие по установленному ритму, не нуждаются в дополнительном успокоении (укачивании, ношении на руках, пользовании пустышкой).

В дальнейшем такой ребенок легко привыкает к распорядку дня. Это приучает его к организованности и облегчает жизнь ему и родителям. Правильный режим дня не должен носить характер навязывания. Ребенка можно обучать лучше и быстрее, если приспосабливаться к уровню его умственного развития, индивидуальному биологическому ритму, учитывая физическое состояние и индивидуальные психические особенности. Допускаются отклонения от режима на 30 мин или в крайнем случае на 1 ч.

Ведущим режимным фактором является кормление ребенка. Вскармливание по требованию проводится в периоде адаптации с целью установления оптимального режима кормления для матери и ребенка. Последующий переход к кормлению по режиму должен быть постепенным. Критерием правильно выбранного режима является состояние здоровья ребенка, прежде всего функции центральной нервной системы. В условиях нарушения адаптации ребенок становится капризным, плаксивым и раздражительным.

В соответствии с режимом кормления формируются другие режимы: сна и бодрствования, прогулок, закаливающих и гигиенических мероприятий.

При первом патронаже новорожденного необходимо рассказать матери о состояниях, требующих срочной медицинской помощи, и сообщить, куда надо обращаться за помощью при заболеваниях.

Оформление документа

Информация о содержании первого патронажа к новорожденному регистрируется в истории развития ребенка (ф. № 112) под заголовком «Первый патронаж к новорожденному». Запись производится по схеме: анамнез, данные объективного обследования, диагноз с указанием группы здоровья и группы риска, рекомендации по уходу, вскармливанию и воспитанию. Если ребенок относится ко II–V группам здоровья, то следует дать рекомендации по реабилитации в соответствии с группой риска или нозологической формой болезни.

Второй патронаж к новорожденному осуществляется на 14-й день жизни ребенка. Его цель – повторное обследование новорожденного по органам и системам для установления состояния здоровья, контроль выполнения рекомендаций, ответы на вопросы матери в связи с возникшими проблемами, инструктаж.

При сборе анамнеза необходимо выяснить вопросы вскармливания, режима дня, поведения новорожденного.

Объективное обследование

Объективное обследование проводится поэтапно. К нему следует отнестись не менее внимательно, чем при первом патронаже, так как патология, не проявившаяся ранее, может быть выявлена в этом возрасте.

Необходимо оценить, как ребенок прибавляет в массе. Если бывают срыгивания, то следует объяснить матери, что у детей до 1 года имеется физиологическая недостаточность в работе сфинк-терного аппарата желудочно-кишечного тракта. При заглатывании воздуха во время кормления ребенка следует подержать вертикально 10 мин после кормления. Если срыгивания упорные, постоянные, бывает рвота фонтаном, ребенок плохо прибавляет в весе, то его необходимо обследовать в стационаре.

С двухнедельного возраста у детей могут возникать схваткообразные боли в животе (колики), что обусловлено адаптацией ЖКТ к новым условиям жизни. Это проявляется внезапным беспокойством ребенка.

Мать обязана сообщить о таких симптомах участковому врачу, который оценивает, являются ли данные изменения функциональными отклонениями или обусловлены органической патологией.

Инструктаж

Следует напомнить матери о значении массажа и гимнастики для новорожденного. Массаж и гимнастику подключают к закаливающим и оздоровительным мероприятиям.

Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация. На начальных этапах массаж должен быть легким, из всех приемов применяют преимущественно поглаживание, так как оно способствует расслаблению мышц. При проведении массажа масса малыша нарастает быстрее. Вялый ребенок становится более живым и активным, легковозбудимый быстрее засыпает, его сон становится глубже и длительнее.

Массаж проводят чистыми, теплыми, сухими руками. Начинают с лица: лоб поглаживают от центра кнаружи большими пальцами правой и левой руки. Щеки массируют от носа к уху и от центра верхней губы к уху, затем от подбородка к уху. Массаж конечности осуществляют от дистального конца к проксимальному с наружной и внутренней стороны. При массаже спины поглаживающие движения проводят ладонями сверху вниз и тыльной поверхностью руки снизу вверх. При массаже груди концы пальцев рук передвигают по ходу межреберных промежутков от грудины к бокам, не нажимая на ребра. Массаж живота проводят по часовой стрелке, надо щадить область печени и не задевать половые органы. В последнюю очередь массируют стопы и ладони.

Если во время процедуры ребенок капризничает и плачет, нужно прервать ее и успокоить малыша. Проведение массажа с 2– 3-недельного возраста следует чередовать с выкладыванием ребенка на живот для укрепления мышц спины, живота и конечностей. Выкладывание производят на 2–3 мин перед кормлением.

Использование специальных упражнений в периоде ново-рожденности поможет ребенку управлять своим телом. Поскольку у новорожденного преобладает гипертонус мышц-сгибателей, необходимо помочь им расслабиться. Выполнять движения следует медленно, ритмично и плавно. Гимнастику проводят во время бодрствования, когда ребенок находится в хорошем настроении. Упражнения делают, играя с малышом, при этом мать должна улыбаться, ласково разговаривать с ним или напевать песенку.

Первое упражнение: ребенок лежит на спине, мать дает ему ухватиться руками за свои большие пальцы, затем разводит руки новорожденного в стороны и сводит их вместе, скрестив на груди. Упражнение помогает расслабить мышцы грудной клетки и плечевого пояса.

Второе упражнение: ребенок лежит на спине, мать поднимает его руки над головой и опускает через стороны вниз. Упражнение расслабляет мышцы плечевого пояса, верхних конечностей.

Третье упражнение: ребенок лежит на спине, мать берет его за голени и плавно пригибает колени к животу, затем разгибает ноги. Упражнение расслабляет мышцы ног, помогает ребенку освободить кишечник от газов.

Четвертое упражнение: ребенок лежит на животе, мать подпирает ступни ребенка руками, это заставляет малыша выпрямлять ноги и ползти вперед (рефлекторное ползание). Упражнение способствует развитию мышц ног, рук и спины.

Для воспитания и развития зрительного сосредоточения новорожденного над кроваткой на расстоянии 40–50 см от лица подвешивают игрушки.

Первыми игрушками после выписки из родильного дома могут быть 2–3 крупных шара яркого цвета, подвешиваемых над кроваткой поочередно каждые 2–3 дня. Это способствует развитию зрительного анализатора и создает радостное настроение у ребенка.

Данные патронажа оформляются в истории развития ребенка (ф. № 112) под заголовком «Второй патронаж к новорожденному».

Третий патронаж к новорожденному проводится на 21-й день жизни ребенка. Его цели – наблюдение в динамике за состоянием здоровья и условиями развития новорожденного, вскармливанием, проведение санитарно-просветительной работы, лечение выявленных отклонений в развитии.

Объективное обследование

При обследовании новорожденного необходимо обратить внимание на его поведение, самочувствие, реакцию на окружающую обстановку. В динамике оценивают показатели массы тела, роста, окружности головы, грудной клетки, состояние большого родничка.

На слизистой полости рта может быть молочница при дефектах ухода за ребенком. Новорожденный на третьей неделе жизни уже может фиксировать взгляд, реагировать положительными эмоциями на ласковое обращение к нему.

Кожные покровы в норме эластичные, бархатистые, розовые, чистые. При наличии гнойничков необходимо лечение на дому при удовлетворительном состоянии ребенка и возможности хорошего ухода.

При состоянии средней тяжести или неблагоприятном сани-тарно-культурном уровне в семье участковый врач дает направление для обследования и лечения в стационаре.

Область пупка к 21-му дню жизни ребенка должна быть эпи-телизирована. При гнойном отделяемом из пупочной ранки, гиперемии вокруг пупка следует направить ребенка в стационар.

Для определения состояния новорожденного врач повторно оценивает безусловные физиологические рефлексы (Бабкина, сосательный, хватательный, автоматической походки, ползания), проводит перкуссию и аускультацию легких, сердца, пальпацию живота.

Инструктаж

Затем врач уточняет в беседе с матерью характер физиологических отправлений у ребенка, дает рекомендации по вскармливанию и уходу за новорожденным, отвечает на вопросы, возникшие у нее на протяжении третьей недели жизни ребенка.

Во время третьего патронажа следует рассказать маме о рахите у детей и подготовить ее к необходимости профилактики этого заболевания, проинформировать о значении ультрафиолетовых лучей, витамина D для жизнедеятельности организма и выписать рецепт для приобретения в аптеке масляного раствора витамина D в профилактической дозе 450 МЕ/сут.

Необходимо рассказать о дефицитных анемиях у детей, значении грудного вскармливания и профилактике анемий. Врач обсуждает с мамой вопросы закаливания организма ребенка и укрепления его резистентности, знакомит с методикой обучения плаванию.

В конце беседы участковый врач приглашает маму с ребенком на прием в поликлинику по исполнении малышу одного месяца, доводит до сведения расписание работы участкового врача и специалистов и сообщает о дне здорового ребенка.

Полученные данные регистрируются в истории развития ребенка (ф. № 112) под заголовком «Третий патронаж к новорожденному».

К концу периода новорожденности участковый врач должен составить прогноз состояния здоровья ребенка для первого года жизни. Некоторые дети групп риска могут быть сняты с диспансерного наблюдения и со второго месяца наблюдаться так же, как здоровые дети. При наличии отклонений в состоянии здоровья и развития ребенка необходимо провести углубленное обследование с привлечением специалистов, внести коррекцию в тактику оздоровительных мероприятий.

Все недоношенные и переношенные новорожденные дети относятся к группе риска. Они требуют повышенного внимания участкового врача: первый патронаж к ним осуществляется на следующий день после выписки из родильного дома или стационара (отделения I и II этапа выхаживания), – так как нуждаются в особом уходе в силу своей ослабленности.

При сборе анамнеза необходимо по возможности установить этиологические факторы, которые привели к рождению недоношенного или переношенного ребенка, так как от этого зависит объем реабилитационных мероприятий.

При объективном обследовании следует помнить о функциональных особенностях недоношенных детей. Со стороны нервной системы характерны синдром угнетения, слабый крик, снижение мышечного тонуса, физиологических рефлексов, несовершенство терморегуляции.

При оценке состояния органов дыхания могут быть выявлены лабильность частоты дыханий (35–80 в 1 мин), неравномерность глубины дыхания, ослабленное дыхание при аускультации над областью ателектазов, приступы апноэ. Частота сердечных сокращений также вариабельна и может изменяться в пределах 140–180 ударов в мин.

Отмечается сосудистая дистония. Незрелость органов дыхания и кровообращения приводит к недостаточному снабжению организма ребенка кислородом, в результате чего состояние его еще более ухудшается.

Выхаживание недоношенных детей представляет собой чрезвычайно сложную задачу. Для сохранения их жизнедеятельности необходимо создавать специальные условия ухода и вскармливания.

Температура воздуха в квартире должна быть в пределах 24–26 °C (так как недоношенные дети быстро охлаждаются), пеленать ребенка следует быстро в предварительно согретые пеленки. Охлаждение недоношенного может произойти при длительном лежании в мокрых пеленках. После купания ребенка заворачивают в подогретое полотенце. Признаком переохлаждения является похолодание носа. Вследствие несовершенства терморегуляции может легко наступить перегревание недоношенного. Тогда на лбу и у корня носа появляются капли пота.

Вскармливание недоношенных представляет значительные трудности. Из-за малой емкости желудка таким детям рекомендуют частое кормление малыми порциями. Для недоношенного ребенка особенно важно вскармливание грудным молоком, так как выделение собственных пищеварительных ферментов недостаточно. Грудное вскармливание компенсирует низкий уровень гуморального иммунитета недоношенного и неспецифических факторов защиты. Риск развития анемии недоношенных при естественном вскармливании ниже. Для их искусственного вскармливания могут быть использованы адаптированные смеси.

Учитывая незрелость нервной системы, недоношенному ребенку следует создавать охранительный режим, оберегать его от сильных внешних раздражителей: громкой музыки, криков, яркого света. Следует больше разговаривать и брать на руки недоношенного ребенка, что способствует его психическому развитию. Сенсорная стимуляция играет огромную роль в неврологическом и физическом созревании. Однако необходимо помнить о быстрой утомляемости недоношенных.

Для профилактики респираторных заболеваний, учитывая склонность таких детей к застойным явлениям, следует чаще менять положение недоношенного младенца в кроватке.

Брать на руки ребенка следует медленно, так как вследствие сосудистой дистонии при перемене положения тела ребенка может легко развиваться нарушение кровоснабжения головного мозга.

Все недоношенные дети осматриваются невропатологом, отоларингологом, окулистом на первом месяце жизни. При выявлении нарушений со стороны ЦНС, опорно-двигательного аппарата, слуха, нарушения зрения недоношенные дети находятся под наблюдением специалиста соответствующего профиля.

Выхаживание недоношенного ребенка после выписки из стационара осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации, которая зависит от выявления факторов риска развития патологии. Недоношенные новорожденные относятся ко II группе здоровья. Необходимы строгое выполнение врачебных рекомендаций и тесный контакт с семьей. Чаще всего для недоношенных характерны отставание в физическом и нервно-психическом развитии, неврологические заболевания, приводящие к инвалидности (детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, глухота); отдаленными последствиями являются умственные и личностные дефекты. Неблагоприятные исходы (инвалидность и смерть) в ряде случаев обусловлены низким социально-экономическим статусом семьи, дефицитом внимания к ребенку и неправильным воспитанием.

Среди переношенных новорожденных заболеваемость и смертность также значительно выше, чем у доношенных детей. У них чаще бывают асфиксия, родовая травма центральной нервной системы, аспирационный синдром, пиодермия, острые респираторные заболевания, задержка психического развития, склонность к избыточной массе тела, висцеровегетативные нарушения (повышенная возбудимость, срыгивания, запоры, дискинезии желудочно-кишечного тракта).

Программа реабилитации, как и у недоношенных детей, составляется в индивидуальном порядке в соответствии с выявленными факторами риска.

Учитывая склонность переношенных новорожденных к избыточной массе тела, рекомендуют увеличить число кормлений (7 вместо 6), но уменьшать разовый объем пищи в первые месяцы жизни. При выраженной сухости кожи, ее шелушении хороший эффект оказывают гигиенические ванны, смягчающие и питающие кожу. Для этого в воду добавляют ржаные или пшеничные отруби, картофельный крахмал (50-100 г на 10 л воды). Детским мылом при сухой коже можно пользоваться не чаще 2 раз в неделю. В связи с дисфункцией нервной системы назначают охранительный режим. Дают рекомендации по развитию двигательных навыков и воспитанию, учитывая физиологические особенности недоношенных и переношенных новорожденных.