Nedostatek bílkovinné energie. Příčiny a klasifikace protein-energetické podvýživy u dětí Které lékaře bych měl kontaktovat, pokud máte protein-energetickou malnutrici

Proteinová podvýživa(PEN) neboli alimentární dystrofie, substrát-energetická insuficience – stav charakterizovaný rozvojem příznaků nedostatku bílkovin a energie, ale i dalších živin (tuků, sacharidů, vitamínů, minerálů) v důsledku jejich relativního nebo absolutního nedostatku, který se vyvine v důsledku částečného nebo úplného hladovění.

Bílkovinná energetická nedostatečnost může být také způsobena nedostatečným příjmem bílkovin a energie v lidském těle, ale i zvýšenými procesy proteinového katabolismu v těle, např. při popáleninách, těžkých úrazech, hnisavě-septických onemocněních.

Při nedostatečném příjmu bílkovin a energie klesá tělesná hmotnost i množství tukové tkáně a jedna z těchto změn může být výraznější.

Mezi hlavní projevy těžké PEU patří edém, plešatost a atrofie kůže. Funkce všech orgánů a systémů je narušena. U pacientů s PEU je pravděpodobnější prodloužené hojení ran, selhání sutury, delší doba hospitalizace a rekonvalescence a infekční komplikace.

Diagnostika se opírá o anamnézu, posouzení klinických příznaků, výsledky antropometrických a laboratorních studií.

Léčba spočívá v úpravě nedostatku vody a elektrolytů, předepisování umělé (enterální nebo parenterální) výživy.

• Klasifikace protein-energetické malnutrice

• Epidemiologie protein-energetické malnutrice

  Podle WHO bylo v roce 2000 na světě v rozvojových zemích 191,9 milionů podvyživených dětí. V jižní Asii a východní Africe je kvůli tomuto problému zakrnělá asi polovina dětí, které tam žijí.

  Podle odhadů WHO se do roku 2015 frekvence PEU sníží na 17,6 %, což bude činit 113,4 milionů dětí ve věku do 5 let. V současné době je PEI diagnostikována u více než poloviny dětí žijících v severní Africe a u 30 % dětí v Jižní Africe.

  Každý rok se přibližně 50 % z 10 milionů úmrtí hlášených v rozvojových zemích, jejichž hlavní příčinou je podvýživa, vyskytuje u dětí mladších 5 let.

  V rozvojových zemích je nejčastěji pozorována primární PEI (tvoří 25 %), ve vyspělých zemích sekundární PEI. Kwashiorkor je běžný v Africe, Karibiku a Pacifiku.

  Ve Spojených státech má přibližně 55 % hospitalizovaných starších pacientů určitý stupeň podvýživy. Přibližně 40 % dětí vykazuje známky akutní PEU při přijetí a 27 % vykazuje příznaky chronického onemocnění.

  V Rusku bylo v průběhu selektivních studií výživy obyvatelstva zjištěno, že asi 25 % dotázaných bylo podvyživených a 80 % mělo nedostatek vitamínů a mikroelementů.

  PEU je jedním z hlavních problémů pacientů v terapeutických a chirurgických nemocnicích. Více než 50 % pacientů přijatých k léčbě trpí PEU a těžkou hypovitaminózou (zejména deficit kyseliny listové, vitamínů B 2 a C).

  Podle klinik All-Union Scientific Center Ruské akademie lékařských věd je mezi onkologickými pacienty, kteří jsou v nemocnici, podvýživa 30%. Mezi pacienty ambulantně léčenými pro chronická a onkologická onemocnění má asi 10 % známky malnutrice.

• kód ICD-10

  E. 46 - Protein-energetická podvýživa.

Klinika a komplikace

Při výrazném deficitu příjmu živin je zpočátku pozorována dlouhá fáze kompenzace, kdy endokrinně-metabolické mechanismy chrání viscerální proteinový fond a mobilizují tuky a proteiny somatického poolu (tuková tkáň a kosterní svaly) pro energetické potřeby.

V podmínkách převážně energetického nedostatku se rozvíjí šílenství.

Pokud se deficit bílkovin rozvíjí rychlejším tempem (na pozadí poskytování energetické hodnoty malnutrice pomocí sacharidů), pak může být kompenzace od samého počátku nedostatečná ve vztahu k zachování viscerální bílkoviny. V těchto případech se vyvíjí kwashiorkor. V tomto případě dochází k dekompenzaci dříve, míra přežití pacientů je snížena.

• Hlavní klinické příznaky malnutrice
  • Syndrom progresivního hubnutí.
  • Asthenovegetativní syndrom.
  • Trvalý pokles profesionální výkonnosti.
  • Morfofunkční změny v trávicích orgánech (atrofie sliznice žaludku a tenkého střeva, útlum sekrece žaludeční a střevní šťávy, poruchy trávení a vstřebávání, dysbakterióza).
  • oběhová labilita.
  • Imunodeficience.
  • Polyhypovitaminóza.
  • Syndrom polyglandulární endokrinní insuficience.
  • U dětí s PEI se kromě poklesu ukazatelů hmotnosti a výšky objevuje zvýšená vzrušivost, porucha pozornosti, úzkost a narušené sociální kontakty. U dospělých pacientů s PEU dochází k poklesu tělesné hmotnosti, který může být maskován edémem. Stávají se letargickými, rychle se unaví, mají zvýšenou citlivost na chlad a pozoruje se prodloužené hojení ran.

• Klinické příznaky šílenství
  • progresivní hubnutí.
  • Vyčerpání a atrofie podkožní tukové vrstvy a svalů.
  • Zakrnělý růst, vtažené břicho.
  • Apatie a podrážděnost.
  • Suchá, bledá, studená kůže s hnědými skvrnami pigmentace.
  • Suché, matné, tenké vlasy.
  • Mohou se objevit zlomeniny kostí.
  • Achlorhydrie a průjem.

• Klinické příznaky kwashiorkoru
  • Rozsáhlý edém (anasarca), ascites.
  • Pacienti mají obličej ve tvaru měsíce, oteklé břicho.
  • Apatie a podrážděnost.
  • Nedostatek chuti k jídlu.
  • Skvrnité oblasti depigmentace kůže ("smaltovaná nebo šupinatá dermatóza"), erytém.
  • Ředění a odbarvování vlasů. Na vlasech a nehtech se nacházejí pruhy zabarvení (příznak vlajky). Vlasy se rozjasní a získají načervenalý odstín, stávají se křehkými, snadno vypadávají.
  • Hepatomegalie.
  • Ztráta libida u mužů, amenorea u žen.

• Komplikace protein-energetické malnutrice
  • Infekce.

    Hlavní komplikace PEU, které určují vysokou mortalitu a náklady na léčbu, jsou infekční procesy. Častý rozvoj infekcí u pacientů s PEU je spojen s řadou faktorů, z nichž nejvýznamnější jsou poruchy adaptační odpovědi a sekundární imunodeficience.

  • Imunologické poruchy.

    Imunologické poruchy u PEU jsou charakterizovány především porušením T-buněčné vazby: klesá absolutní počet T-lymfocytů, je narušena jejich funkce a diferenciace.

    Změny ve funkci imunoglobulinů. Obsah IgG se často zvyšuje, ale lze jej snížit. Dochází k poklesu IgA a v souladu s tím k oslabení indukce imunitní odpovědi sliznic na přítomnost antigenu. To je způsobeno poklesem počtu buněk produkujících IgA, porušením syntézy sekretovaných složek a funkcí T-lymfocytů.

  • Příznaky nedostatku multivitamínů. Čtěte více: Význam vitamínů ve výživě člověka.

    PEI je zpravidla doprovázeno nedostatkem vitamínů A, B 1 , B 2, B 6, kyseliny listové a nikotinové.

    • Příznaky hypovitaminózy vitamínů B 2 , B 6 se projevují změnami na kůži, jejích úponech, jazyku a sliznicích. Zjišťuje se suchost a olupování kůže, cheilitida, glositida, stomatitida. Na obličeji, krku, rukou, nohou a chodidlech se mohou objevit stařecké skvrny. Čtěte více: Nedostatek vitaminu B2 a vitaminu B6.
    • Nedostatek vitaminu B6 je také charakterizován: podrážděností, nespavostí nebo ospalostí, epileptimorfními křečemi, depresí, periferní polyneuritidou, mikrocytární hypochromní anémií, leukopenií.
    • Nedostatek vitamínů B 1 a E vede k paresteziím a neuropatiím. Čtěte více: Nedostatek vitaminu B1 a vitaminu E.
    • Nedostatek vitaminu B12 vede k megaloblastické anémii. Čtěte více: Nedostatek vitaminu B12.
    • Klinické příznaky nedostatku kyseliny listové jsou: hyperchromní megaloblastická anémie, trombocytopenie, leukopenie, cheilóza, glositida, ezofagitida, konjunktivitida; atrofická nebo erozivní gastritida, enteritida s achlorhydrií a průjmem, steatorea; zpomalení růstu, zhoršení hojení ran, exacerbace chronických infekcí, subfebrilie. Čtěte více: Nedostatek kyseliny listové.
    • Při nedostatku vitaminu A se u pacientů rozvinou poruchy vidění za šera. Čtěte více: Nedostatek vitaminu A.
  • Poruchy metabolismu minerálů.

    S progresí PEI a využíváním buněčných proteinů dochází ke ztrátě draslíku, fosforu, hořčíku a vápníku. Proto se mohou objevit příznaky nedostatku těchto látek.

    • Nedostatek vápníku může způsobit parestézie, křeče, bolesti svalů a kostí. V závažných případech může nedostatek vápníku přispět k osteoporóze dlouhých kostí, páteře a pánve. Čtěte více: Nedostatek vápníku.
    • U pacientů s hypokalcémií a hypomagnezémií se Chvostkovy a Trousseauovy příznaky stávají pozitivními. Čtěte více: Nedostatek hořčíku.
    • Kvůli zvýšené neuromuskulární dráždivosti charakteristické pro hypokalemii je detekován příznak „svalového válečku“; pacienti se také obávají letargie, svalové slabosti. Čtěte více: Nedostatek draslíku.
    • U pacientů s nedostatkem zinku, mědi a železa vzniká kožní vyrážka, vzniká anémie z nedostatku železa a stoupá tělesná teplota. Čtěte více: Nedostatek zinku, mědi, železa.
  • Porušení adaptivních funkcí.

    Porušení adaptivních systémů je limitujícím faktorem v léčbě pacientů.

    • U pacientů s PEU je snížena labilita převodního systému srdce.
    • Snížená schopnost ledvin koncentrovat moč.
    • Snížená peristaltika gastrointestinálního traktu.
    • U pacientů se rozvinou poruchy dechových a termoregulačních funkcí.
    • Kožní léze nejsou bolestivé, probíhají bez edému a hyperémie.
    • Zpomaluje se rychlost hojení ran, zvyšuje se frekvence pooperačních komplikací.
    • Při infekcích pyurie močového systému není pyurie pozorována.

RCHD (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2015

Potravinové šílenství (E41), Proteinová energetická podvýživa, blíže neurčená (E46), Středně těžká až mírná bílkovinná energetická podvýživa (E44), Vývojové opoždění v důsledku proteinové energetické malnutrice (E45), Kwashiorkor (E40), Marasmic kwashiorkor (E42), Těžká protein-energetická malnutrice, blíže neurčená (E43)

Gastroenterologie pro děti, Pediatrie

obecná informace

Stručný popis

Doporučeno
Odborná rada
RSE na REM "Republikánské centrum
vývoj zdraví"
ministerstvo zdravotnictví
a sociální rozvoj
Kazašská republika
ze dne 6. listopadu 2015
Protokol č. 15

Název protokolu: Proteinová podvýživa u dětí

Proteinová podvýživa- podvýživa dítěte, která se vyznačuje zastavením nebo zpomalením přírůstku tělesné hmotnosti, progresivním poklesem podkoží, poruchami tělesných proporcí, nutričních funkcí, metabolismu, oslabením specifické, nespecifické obranyschopnosti a astenií organismu , sklon k rozvoji dalších onemocnění, fyzické a neurologické opoždění - duševní vývoj.

Kód protokolu:

Kód(y) ICD-10:
E40-E 46. Malnutrice (hypotrofie: prenatální, postnatální).
E40. Kwashiorkor.
E41. Alimentární šílenství.
E42. Marasmický kwashiorkor.
E43. Těžká protein-energetická malnutrice, blíže neurčená.
E44. Bílkovinoenergetická malnutrice, blíže neurčená, střední až mírná.
E45. Vývojové opoždění kvůli nedostatku bílkovin a energie.
E46. Bílkovinoenergetická malnutrice, blíže neurčená.

Zkratky použité v protokolu:

PEN - protein-energetická malnutrice ACTH – adrenokortikotropního hormonu AMK - aminokyselina AST - aspartátaminotransferáza ALT - alaninaminotransferáza AT do TTG - protilátky proti tkáňové transglutamináze VZK - zánětlivé onemocnění střev SVYHLEDAT - vrozená vývojová vada UPU - vrozená srdeční vada GERD - gastroezofageální refluxní choroba GIT - gastrointestinální trakt BMI - index tělesné hmotnosti CT - CT vyšetření KFK - kreatinfosfokináza cvičební terapie - fyzioterapie CF - cystická fibróza NS - nervový systém PP - parenterální výživy SCT - triglyceridy se středním řetězcem 17-OKS - 17-ketosteroidy TSH - hormon stimulující štítnou žlázu ultrazvuk - ultrazvuková procedura FGDS - fibroesophagogastroduodenoscopy SHF - alkalická fosfatáza CNS - centrální nervový systém EKG - elektrokardiogram EchoCG - echokardiografie

Datum vývoje protokolu: 2015

Uživatelé protokolu: pediatři, praktičtí lékaři, dětští neurologové, gastroenterologové, endokrinologové, chirurgové, onkologové, hematologové, pneumologové, resuscitátoři.

Vyhodnocení míry průkaznosti daných doporučení.
Stupnice úrovně důkazů:

ALE	Vysoce kvalitní metaanalýza, systematický přehled RCT nebo velké RCT s velmi nízkou pravděpodobností (++) zkreslení, jejichž výsledky lze zobecnit na vhodnou populaci.
V	Vysoce kvalitní (++) systematický přehled kohortových nebo případových-kontrolních studií nebo Vysoce kvalitní (++) kohortové nebo případové kontrolní studie s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s nízkým (+) rizikem zkreslení, výsledky které lze zobecnit na příslušnou populaci .
Z	Kohorta nebo případová kontrola nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+). Výsledky, které lze zobecnit na vhodnou populaci nebo RCT s velmi nízkým nebo nízkým rizikem zkreslení (++ nebo +), které nelze přímo zobecnit na vhodnou populaci.
D	Popis série případů nebo nekontrolované studie nebo znaleckého posudku.
GPP	Nejlepší farmaceutická praxe.

Klasifikace

Klinická klasifikace:

Podle doby výskytu:
· prenatální;
Postnatální.

Podle etiologie:
· alimentární;
· infekční;
spojené s defekty v režimu, dietě;
spojené s prenatálními škodlivými faktory;
Způsobeno dědičnou patologií a vrozenými anomáliemi vývoje.

Podle závažnosti:
· PEM I. stupeň - nedostatek tělesné hmotnosti 11-20%;
PEI II stupeň - nedostatek tělesné hmotnosti 21-30%;
Stupeň PEI III – podváha > 30 %.

Podle období:
počáteční;
postup;
Stabilizace
Rekonvalescence.

Podle formuláře:
akutní - projevuje se převažujícím úbytkem tělesné hmotnosti a jejím nedostatkem ve vztahu k tělesné hmotnosti potřebné pro růst;
Chronická – projevuje se nejen nedostatkem tělesné hmotnosti, ale i výraznou růstovou retardací.

Některé speciální varianty odrůdy BEN:
kwashiorkor, alimentární marasmus, marasmický kwashiorkor;
Podvýživa u starších dětí
nedostatek stopových prvků (měď, zinek, selen).

Klinický obraz

Příznaky, průběh

Diagnostická kritéria pro stanovení diagnózy

:

Stížnosti a anamnéza:
stížnosti: v závislosti na patologii, která vedla ke známkám podvýživy: špatný přírůstek na váze a růst, špatná chuť k jídlu, odmítání jídla, zvracení, nevolnost, dušení při krmení, nadýmání, řídká stolice, zácpa, velká stolice, bolesti břicha, otoky, křeče, kašel , dušnost, dlouhotrvající horečka, úzkost, suchá kůže, vypadávání vlasů, deformace nehtů, slabost.

Anamnéza: určit onemocnění u dítěte, které vedlo ke známkám PEU.

Tabulka 1 - Hlavní příčiny podvýživy u dětí

příčiny	mechanismy	nosologie a stavy
Nedostatečný příjem potravy	poruchy polykání (dysfagie), anorexie, poruchy vědomí, intrakraniální krvácení, chronické srdeční nebo respirační selhání, malnutrice, malnutrice u dospívajících	neuzavírání měkkého a tvrdého patra, nádory dutiny ústní a hltanu, anatomické poruchy trávicího traktu (gastroezofageální reflux, pylorospasmus, pylorická stenóza), vrozená srdeční vada, vrozená plicní vada, vrozená vývojová vada NS, adrenogenitální syndrom , psychogenní anorexie
Poruchy trávení a vstřebávání živin (špatné trávení a malabsorpce)	poruchy trávení a vstřebávání bílkovin, tuků, sacharidů, mikro-makronutrientů	cystická fibróza, celiakie, enteropatická akrodermatitida, alergická enteropatie, narušený transport glukózy-galaktózy, stavy imunodeficience, syndrom krátkého střeva, lymfangiektázie, chloridové průjmy, malformace tenkého a tlustého střeva
Ztráta živin z těla	ztráta bílkovin, vitamínů, makro a mikroelementů - prostřednictvím gastrointestinálního traktu nebo ledvin	střevní píštěle, profuzní průjem, nekontrolovatelné zvracení, Bartterův syndrom, IBD
Metabolické poruchy	katabolické stavy, orgánové dysfunkce	těžká poranění, sepse, oncoprocess, leukémie, selhání jater, ledvin

Klinická kritéria:
hodnocení fyzického stavu (dodržování věkových norem hmotnosti, délky těla atd.) podle centilových tabulek;
Posouzení somatického a emočního stavu (živost, reakce na prostředí, nemocnost atd.);
Hodnocení kůže (bledost, suchost, přítomnost vyrážky atd.);
Posouzení stavu sliznic (přítomnost aftů, soor atd.);
hodnocení tkáňového turgoru;

Správná (ideální) tělesná hmotnost u dětí se určuje pomocí tabulek centilových nebo percentilových rozložení tělesné hmotnosti v závislosti na výšce a věku a pohlaví dítěte. Při studiu antropometrických ukazatelů u dětí se hodnotí obvod hlavy, hrudníku, břicha, ramene, kyčle a také tloušťka kožních tukových záhybů ve standardních bodech. U malých dětí se velký význam přikládá ukazatelům obvodu hlavy, počtu zubů a velikosti fontanely.

Tabulka 2 - Klasifikace protein-energetické malnutrice u malých dětí (podle Waterlow J.C., 1992)

Výpočet BMI u malých dětí není příliš vypovídající a lze jej použít pouze u dětí starších 12 let (tabulka 3).

Tabulka 3 - Hodnocení nutričního stavu u dětí starších 12 let podle indexu tělesné hmotnosti (Gurova M.M., Khmelevskaya I.G., 2003)

Typ podvýživy	stupeň	Index tělesné hmotnosti
Obezita	já	27,5-29,9
	II	30-40
	III	>40
Zvýšená výživa		23,0-27,4
Norma		19,5-22,9
Snížená výživa		18,5-19,4
BEN	já	17-18,4
	II	15-16,9
	III	<15

Posouzení podkožní tukové vrstvy (snížení nebo absence):

V případě PEI 1. stupně - pokles břicha;
· se stupněm PEI II - pokles břicha, končetin;
· se stupněm PEI III - nepřítomnost na obličeji, břiše, trupu a končetinách.

Fyzikální a laboratorní vyšetření: opožděný fyzický a neuropsychický vývoj.

BEN 1 stupeň- není vždy diagnostikována, protože celkový stav dítěte trpí málo. Příznaky: střední neklid, snížené vyprazdňování, mírná bledost kůže, řídnutí podkožního tuku na trupu a/nebo břiše. V pupeční oblasti dosahuje podkožní tuková vrstva 0,8 - 1,0 cm, tělesná hmotnost je snížena o 10-20 % hmotnosti. BMI - 17 - 18,4. Index tučnosti Chulitskaya dosahuje 10-15 (normálně 20-25). Psychomotorický vývoj odpovídá věku, imunologická reaktivita a potravinová tolerance se nemění. V proteinovém spektru krve - hypoalbuminémie. Příznaky křivice, anémie z nedostatku.

BENstupně II- vyznačující se výraznými změnami ve všech orgánech a systémech. Snížená chuť k jídlu, občasné zvracení, poruchy spánku. Dochází k zaostávání v psychomotorickém vývoji: dítě špatně drží hlavičku, nesedí, nevstává, nechodí. Porušení termoregulace se projevuje výraznými výkyvy tělesné teploty během dne. Prudké ztenčení podkožního tuku na břiše, trupu a končetinách. Kožní záhyb v pupeční oblasti je 0,4-0,5 cm, index Chulitskaya klesá na 10,0. Pokles hmotnosti o 20-30%, délka těla o 2-4 cm BMI - 15-16,9. Špatný typ křivky nárůstu hmotnosti. Kůže je bledá, světle šedá, objevuje se suchost a olupování kůže (známky polyhypovitaminózy). Snižuje se elasticita, tkáňový turgor a svalový tonus. Vlasy jsou matné a lámavé. Snížená potravinová tolerance. Mění se charakter defekace – stolice je nestabilní, střídá se zácpa a průjem. Ve stolici lze detekovat škrob, neutrální tuk, hlen, svalová vlákna a narušení střevní flóry. Moč má zápach po čpavku. Současná somatická patologie (pneumonie, zánět středního ucha, pyelonefritida), deficitní stavy.

BENIII stupně- anorexie, celková letargie, snížený zájem o okolí, nedostatek aktivních pohybů. Obličej trpící, senilní, tváře propadlé s atrofií Bishových boulí, v terminálním období - lhostejnost. Termoregulace je prudce narušena, dítě se rychle ochladí. Kožní záhyb v úrovni pupku do 0,2 cm (prakticky zmizí). Index tučnosti Chulitskaya je negativní. Opoždění tělesné hmotnosti nad 30 %, opoždění délky těla více než 4 cm, opoždění psychomotorického vývoje. BMI -<15 Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апноэ. Тоны сердца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к брадикардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми испражнениями. Резко нарушена толерантность к пище, нарушены все виды обмена. У большинства больных отмечается рахит, анемия, явления дисбиоза. Терминальный период характеризуется триадой: гипотермией (температура тела 32-33° С), брадикардией (60-49 уд/мин), гипогликемией.

Klinické projevy PEU seskupené do syndromů:
· syndrom trofických poruch: řídnutí podkožního tuku, pokles turgoru tkáně, plochá růstová křivka a nedostatek tělesné hmotnosti vzhledem k délce těla, známky polyhypovitaminózy a hypomikroelementózy;
syndrom poruch trávení: anorexie, dyspeptické poruchy, snížená tolerance potravy, známky maldigesce v koprogramu;
Syndrom dysfunkce CNS: snížení emočního tonu, převaha negativních emocí, periodická úzkost (v případě PEI III. stupně - apatie), retardace psychomotorického vývoje;
Syndrom poruch krvetvorby a snížení imunobiologické reaktivity: deficitní anémie, stavy sekundární imunodeficience (utrpí zejména buněčná vazba imunity). Je zaznamenán vymazaný, atypický průběh patologických procesů.

Diagnostika

Diagnostické studie:

Hlavní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni:
· obecný rozbor krve;
· obecný rozbor moči;
· koprogram;
biochemický krevní test: celkový protein, celkový bilirubin a jeho frakce, ALT, AST, glukóza;
vážení a měření délky těla dítěte

Minimální seznam vyšetření, která je nutné provést při doporučení k plánované hospitalizaci: dle vnitřního předpisu nemocnice s přihlédnutím k aktuálnímu příkazu pověřeného orgánu v oboru zdravotnictví.

Hlavní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na lůžkové úrovni (během plánované hospitalizace):
Kompletní krevní obraz (1krát za 10 dní);
obecná analýza moči (1krát za 10 dní);
biochemický krevní test: celkový protein, proteinové frakce, celkový bilirubin a jeho frakce, ALT, AST, glukóza, alkalická fosfatáza, hladiny elektrolytů (draslík, sodík, hořčík, fosfor, vápník, chlór), močovina, transferin, kreatinin, cholesterol;
· koprogram;
EKG;
echokardiografie;
Ultrazvuk břišních orgánů, ledvin, nadledvin;
sledování a analýza aktuální výživy - denně;

Provedena další diagnostická vyšetřenína stacionární úrovni:
stanovení chloridů potu;
Stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze (AT až TTG) pomocí testu "Biocard celiakie";
inokulace biologických tekutin selekcí kolonií;
analýza citlivosti mikrobů na antibiotika;
· koagulogram;
Imunogram (celkový počet lymfocytů, CD4+ T-lymfocyty, granulocyty, aktivita komplementu, imunoglobuliny A, M, G);
hormony štítné žlázy (TSH, T3, T4), nadledvinky (kortizol, ACTH, 17 OKS), CPK;
FGDS s biopsií;
histologické vyšetření sliznice jejuna;
CT (hlava, hrudník, břicho, pánev);
denní vylučování solí;
genetický výzkum (podle jmenování genetika);
rentgenové vyšetření orgánů hrudníku a buněk břišní dutiny;
konzultace specialistů: pneumolog, gastroenterolog, imunolog,
onkolog, neurolog, hematolog, endokrinolog, lékařský psycholog, psychiatr, chirurg, kardiochirurg, specialista na infekční choroby, genetik, odborník na výživu, resuscitátor.

Instrumentální výzkum:
EKG - pro diagnostický screening;
EchoCG - pro diagnostické účely k identifikaci morfologických a funkčních změn v srdci;
· Ultrazvukové vyšetření dutiny břišní, ledvin - pro screening - diagnostika.
Fibroesophagogastroduodenoscopy s biopsií tenkého střeva se provádí pro diagnostické účely u dětí s malabsorpčním syndromem.
Fibroesophagogastroduodenoscopy se provádí pro diagnostické účely u dětí s regurgitací nebo zvracením.
RTG vyšetření jícnu, žaludku, žlučových cest, střev, plic - k vyloučení vrozených vývojových vad.
CT sken hlavy, hrudníku, dutiny břišní, malé pánve - k vyloučení patologického procesu.

Laboratorní výzkum:

Stanovení chloridů v potu – při podezření na cystickou fibrózu;
Stanovení protilátek proti tkáňové transglutamináze (AT až TTG) Biocard celiakálním testem - s malabsorpcí, k vyloučení celiakie;
výsev biologických tekutin s výběrem kolonií - s dlouhým infekčním procesem;
analýza citlivosti mikrobů na antibiotika - pro výběr racionální antimikrobiální terapie;
· koagulogram - pro diagnostiku systému hemostázy;
Imunogram (celkový počet lymfocytů, CD4+ T-lymfocyty, granulocyty, aktivita komplementu, imunoglobuliny A, M, G) - k vyloučení stavu imunodeficience;
hormony štítné žlázy (TSH, T3, T4), nadledvinky (kortizol, ACTH, 17 OKS), CPK - k vyloučení patologie štítné žlázy, nadledvin;
denní vylučování solí - pro diagnostiku metabolických poruch.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika:
Při vyšetření a vyšetření dítěte s PEU se zjišťuje příčina, která vedla k PEI, a je vyloučena i konkurenční patologie.

V tomto ohledu je nutné rozlišovat následující nemoci:
· infekční choroby;
chronická onemocnění bronchopulmonálního systému;
dědičné a vrozené enzymopatie;
endokrinní onemocnění;
organická onemocnění centrálního nervového systému;
· chirurgická onemocnění;
· genetická onemocnění;
onemocnění spojená s malabsorpčním syndromem;
onkologická patologie.

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Léčebné cíle:
odstranění faktorů, které vedly k PEI;
stabilizace stavu dítěte;
Optimalizovaná dietní terapie
substituční terapie (enzymy, vitamíny, mikroelementy);
obnovení sníženého imunitního stavu;
Léčba doprovodných onemocnění a komplikací;
organizace optimálního režimu, péče, masáže, cvičební terapie;

Taktika léčby:
Děti s PEU stupně 1 při absenci závažných doprovodných onemocnění a komplikací jsou indikovány k ambulantní léčbě;
Děti s PEU II-III stupněm podle závažnosti stavu jsou indikovány k ústavnímu vyšetření a léčbě;
v léčbě dětí s PEU III. stupně, se známkami mnohočetného orgánového selhání, za účelem korekce probíhající infuzní terapie a parenterální výživy, hospitalizace na JIP;
· Léčba PEU u starších dětí se řídí stejnými obecnými zásadami jako při léčbě PEU u malých dětí. Pro děti školního věku je dietní terapie používaná u dospělých PEU přijatelná, ale bere v úvahu věkově podmíněné potřeby živin, přísad, kalorií a individuální charakteristiky nemocného dítěte.

Nemedikamentózní léčba:
Optimální spánkový režim, dle věku, pobyt v pravidelně větrané světlé místnosti, 2x denně mokré čištění. Teplota vzduchu by měla být v místnosti (oddělení) udržována v rozmezí 25-26°C.
dietoterapie: směsi na bázi hloubkové hydrolýzy mléčné bílkoviny, s MCT, bezlaktózové, vysoce kalorické (Nutrilon Petit Gastro, Alfare, Humana HN MCT; pro děti starší 1 roku: Nutricomp Energy, Nutricomp Energy Fiber, Nutrien Elemental, Fresubin Energy, Diben, Reconvan , Nutrien Immun, Supportan, Pedia Shur Směsi pro předčasně narozené děti na bázi částečné hydrolýzy bílkovin, s MCT, vysoký obsah kalorií: Humana O-HA, Pre Nutrilon, Pre Nan, Similak Speciální péče;

Lékařské ošetření:
Základní léky (tabulka 8):
Enzymové přípravky - léky, které pomáhají zlepšit trávicí proces a zahrnují trávicí enzymy (enzymy). Nejoptimálnější mikrosférické a mikroenkapsulované formy pankreatinu. Enzymové přípravky jsou předepisovány dlouhodobě v dávce 1000 IU / kg za den v hlavních jídlech.
Vitamíny rozpustné v tucích, rozpustné ve vodě- ke korekci deficitních stavů (kyselina askorbová, vitaminy B, vitamin A, E, D, K), k parenterálnímu podání - Addamel, Vitalipid.
antibiotika - k prevenci a léčbě infekcí se používají různé skupiny antibiotik .
Probiotika -živé mikroorganismy, které jsou normoflórou lidského střevního traktu. U dětí s PEI jsou pozorovány dysbiotické procesy. Předepisují se probiotické přípravky - obsahující bakterie lakto a bifidus (Bifiform, Lacidophil, Normobact).
Přípravky na železo - používá se v PEI ke korekci nedostatku železa (Totema, Aktiferrin, Ranferon).
Léky, které kompenzují nedostatek hormonů štítné žlázy se doporučují při hypotyreózách různé etiologie.
Glukokortikoidy mají výrazný protizánětlivý, antialergický, protišokový, antitoxický účinek.
imunologické léky, používá se k substituční a imunomodulační léčbě. Snižují riziko vzniku infekcí při primární a sekundární imunodeficienci, přičemž protilátky mají všechny vlastnosti, které jsou charakteristické pro zdravého člověka, používají se jako substituční terapie u dětí – Octagam 10 %.
Náhrady plazmy určený k úpravě závažných poruch metabolismu bílkovin (hypoproteinémie), obnovení koloidně-onkotického tlaku, zhoršené hemodynamiky - roztok albuminu 5%, 10%, 20%).
Roztoky aminokyselin - speciální nutriční řešení pro parenterální výživu dětí, pro pacienty s akutním a chronickým selháním ledvin, pacienty s různými onemocněními jater a pro léčbu jaterní encefalopatie. Infuzní roztoky sestávající z elektrolytů a aminokyselin, které jsou metabolickými analogy nebo fyziologickými látkami pro tvorbu bílkovin. Vyvážený z hlediska obsahu esenciálních a neesenciálních aminokyselin - Infesol 40, Infesol 100, Aminoplasmal E 5%, 10%, Aminoven infant 10%.
Tukové emulze- použití tukových emulzí dodává tělu polynenasycené mastné kyseliny, pomáhá chránit stěnu žil před podrážděním hyperosmolárními roztoky. Zdroj energie, který obsahuje snadno využitelnou lipidovou složku (triglyceridy se středně dlouhým řetězcem) – zásobující tělo esenciálními mastnými kyselinami v rámci parenterální výživy – Lipofundin MCT\LCT, Intralipid 20 %, SMOFlipid 20 %.
Roztok glukózy- glukóza se podílí na různých metabolických procesech v těle, 5%, 10%, 20%.
Kombinované léky - zahrnují kombinované nádobky pro parenterální podání: dvousložkové „dva v jednom“ (roztok AMA a roztok glukózy), třísložkové „tři v jednom“ (roztok AMA, roztok glukózy a tuková emulze), také (roztok AMA, roztok glukózy, tuková emulze s inkluzí omega 3 mastných kyselin) - Oliklinomel, SmofKabiven centrální, SMOF Kabiven periferní.

Lékařské ošetření zajištěno ambulantně:
V případě PEU 1 - II stupně se tradiční dietoterapie provádí s postupnou změnou stravy s uvolněním:
stadium adaptivní, pečlivé, tolerantní výživy;
etapa reparativní (střední) výživy;
fázi optimální nebo zesílené výživy.
V období zjišťování potravinové tolerance je dítě adaptováno na její požadovaný objem a dochází k úpravě metabolismu voda-minerál a bílkovin. V období reparace se provádí úprava metabolismu bílkovin, tuků a sacharidů a v období zvýšené výživy se zvyšuje energetická zátěž.
U PEU v počátečních obdobích léčby snižte objem a zvyšte frekvenci krmení. Požadovaný denní objem potravy u dítěte s podvýživou je 200 ml/kg, neboli 1/5 jeho skutečné tělesné hmotnosti. Objem tekutiny je omezen na 130 ml / kg za den a při těžkém otoku - až 100 ml / kg za den.
U I. stupně PEU trvá adaptační období obvykle 2-3 dny. První den jsou předepsány 2/3 požadovaného denního objemu potravy. V období vyjasňování tolerance k potravě se její objem postupně zvětšuje. Po dosažení požadovaného denního objemu potravy je předepsána zvýšená výživa. Zároveň je počítáno množství bílkovin, tuků a sacharidů na splatnou tělesnou hmotnost (řekněme výpočet množství tuku na průměrnou tělesnou hmotnost mezi skutečnou a splatnou).

Tabulka 4 - Dietní léčba pro PEU 1. stupně

počet krmení	kalorií, kcal/kg/den	bílkoviny, g/kg/den	tuky, g\kg\den	sacharidy\g\kg\den
podle věku n = 5-6 (10)	výpočty podle věku a náležité hmotnosti Náležitá tělesná hmotnost \u003d porodní hmotnost + součet jejích normálních přírůstků během prožitého období
	0-3 měsíce 115	2,2	6,5	13
	4-6 měsíců 115	2,6	6,0	13
	7-12 měsíců 110	2,9	5,5	13

Při II. stupni PEI je první den předepsána 1/2-2/3 požadovaného denního objemu potravy. Chybějící objem potravy doplníme požitím rehydratačních roztoků. Adaptační období končí dosažením požadovaného denního množství potravy.

Tabulka 5 - Výpočet výživy ve stupni PEI II v období adaptace

Při normální toleranci nastává období reparace, kdy se množství potravy postupně (během 5-7 dnů) zvyšuje, přičemž výpočet živin se provádí na správnou tělesnou hmotnost. Nejprve zvyšte sacharidovou a bílkovinnou složku stravy, poté tuky. To je možné se zavedením doplňkových potravin: obiloviny bez mléčných výrobků, maso, zeleninové pyré.

Tabulka 6 - Výpočet výživy ve stupni PEI II v období reparace

Během období zvýšené výživy se obsah bílkovin a sacharidů postupně zvyšuje, jejich množství se začíná počítat s příslušnou hmotností, množstvím tuku - s průměrnou hmotností mezi skutečnou a požadovanou. Energetická a bílkovinná zátěž na skutečnou tělesnou hmotnost přitom převyšuje zátěž u zdravých dětí. Je to způsobeno výrazným zvýšením energetického výdeje u dětí během rekonvalescence s PEU.

Tabulka 7 - Výpočet výživy v případě PEU II. stupně v období zvýšené výživy

Do budoucna se jídelníček dítěte přibližuje běžným parametrům rozšířením sortimentu, zvýšením denního objemu přijímané stravy a snížením počtu krmení. Období zvýšené výživy, během kterého dítě dostává vysoce kalorickou výživu (130-145 kcal / kg / den) v kombinaci s léky, které zlepšují trávení a asimilaci potravy. Objem krmení by měl být zvyšován postupně pod přísnou kontrolou stavu dítěte (puls a dechová frekvence). S dobrou snášenlivostí ve fázi zvýšené výživy poskytují vysoce kalorickou výživu (150 kcal / kg za den) s vysokým obsahem živin, množství bílkovin však nepřesahuje 5 g / kg za den, tuk - 6,5 g / kg za den, sacharidy - 14-16 g / kg za den. Průměrná doba trvání fáze zvýšené výživy je 1,5–2 měsíce.
K nápravě nedostatků mikroživin charakteristických pro jakoukoli formu PEU se používají lékové formy vitamínů a mikroprvků. To vyžaduje velmi vyvážený přístup. Přes poměrně vysoký výskyt anémie u PEU se preparáty železa v raných fázích ošetřovatelství nepoužívají. Korekce sideropenie se provádí až po stabilizaci stavu, při nepřítomnosti známek infekčního procesu, po obnovení hlavních funkcí trávicího traktu, chuti k jídlu a trvalého přírůstku hmotnosti, to znamená nejdříve 2 týdny od zahájení terapie. V opačném případě může tato terapie výrazně zvýšit závažnost stavu a zhoršit prognózu při vrstvení infekce.
Pro nápravu nedostatku mikroživin je nutné zajistit příjem železa v dávce 3 mg/kg denně, zinku 2 mg/kg denně, mědi - 0,3 mg/kg denně, kyseliny listové (první den - 5 mg a poté - 1 mg / den) s následným jmenováním multivitaminových přípravků s přihlédnutím k individuální toleranci.

Tabulka 8 – Základní léky:

název	Terapeutický rozsah	Průběh léčby
Směs "Nutrilon Pepti Gastro", "Alfare", "Nutrilak Peptidi TSC", směsi pro předčasně narozené děti, směsi pro děti starší 1 roku "Nutrient Elemental", "Nutrient Immune" (UD - A)	výpočet v závislosti na adaptačním období	individuální korekce, 2-3 měsíce V závislosti na klinických projevech s CF - doživotně (viz protokol pro léčbu CF) dlouhodobě, minimálně 6 měsíců Dlouhodobě, 3-6 měsíců Délka kurzu 2-3 měsíce Doba trvání 1 měsíc Doba trvání 2 měsíce Doba trvání 2 měsíce Doba trvání 1 měsíc
Pankreatin (UD – B)	1000 U/kg za den lipázy, s MW 6000-10000 U/kg/den pro lipázu
cholekalciferol (UD – B)	500-3000 U / den, 1-4 kapky 1krát denně
Síran železnatý (UD - A)	4 mg/kg 3krát denně, perorálně
Retinol	denní potřeba vitaminu A pro děti: do 1 roku - 1650 IU (0,5 mg), od 1 roku do 6 let - 3300 IU (1 mg), od 7 let a starší - 5000 IU (1,5 mg ).
tokoferol (UD - A)	pro děti starší 10 let je denní dávka vitaminu 8-10 mg, pro děti do 3 let je denní dávka od 3 do 6 mg, pro děti do 10 let ne více než 7 mg.
Kyselina listová (UD - A)	udržovací dávka pro novorozence - 0,1 mg / den; pro děti do 4 let - 0,3 mg / den; pro děti starší 4 let a dospělé - 0,4 mg / den. S hypo- a beriberi (v závislosti na závažnosti beriberi): 12 let - až 5 mg / den; děti - v menších dávkách podle věku
Síran zinečnatý (UD - B)	2-5 mg/den
Přípravky obsahující protiprůjmové mikroorganismy (Lactobacillus, Bifidobacterium, spory Bacillus clausii) (LE-C)	ve věkové dávce

Lékařská péče poskytovaná na lůžkové úrovni:
v závislosti na příčině, která vedla k PEN. U PEU II-III stupně se provádí komplexní nutriční podpora s využitím enterální a parenterální výživy.
Odůvodněným typem enterální výživy u těžkých forem PEU je dlouhodobá enterální sondová výživa, která spočívá v nepřetržitém pomalém přísunu živin do trávicího traktu (žaludek, duodenum, jejunum – kapání, optimálně – pomocí infuzní pumpy).

Tabulka 9 - Výpočet výživy ve stupni PEI III v období adaptace

Tabulka 10 - Výpočet výživy pro stupeň PEU III v období reparace

Do stravy dítěte se postupně zavádějí vysoce kalorické doplňkové potraviny, je možné zavést přizpůsobené fermentované mléčné směsi.
Při dobré toleranci předepsané stravy ve fázi zvýšené výživy se obsah kalorií zvyšuje na 130-145 kcal / kg / den pro požadovanou tělesnou hmotnost, s vysokým obsahem živin, ale ne více než: bílkoviny - 5 g / kg / den, tuky - 6,5 g / kg / den, sacharidy - 14-16 g / kg / den. Průměrná doba trvání fáze zvýšené výživy je 1,5–2 měsíce (viz tabulka 7).

Tabulka 11 - Ukazatele přiměřenosti dietoterapie

Tabulka 12 - Základní léky na úrovni nemocnic
K nápravě hlavních syndromů se doporučuje:

HOSPODA	Terapeutický rozsah			Průběh léčby
Náprava poruch metabolismu bílkovin: 1) Přítomnost hypoproteinemického edému, obnovení onkotického tlaku
roztok albuminu 10%	3-10ml/kg/den IV, kapat			do dosažení účinku pod kontrolou proteinogramu, hemodynamických parametrů
2) Parenterální výživa
Roztoky aminokyselin	2-5 let - 15 ml / kg / den, 6-14 let - 10 ml / kg / den IV, kapání			dokud není efektu dosaženo pod kontrolou vodní bilance a hladiny elektrolytů v krevním séru
Tukové emulze	0,5 - 2,0 g / kg / den, in\in, kapat			dokud není účinku dosaženo pod kontrolou plazmatických koncentrací triglyceridů
Korekce metabolických procesů prováděné na pozadí obnovené hladiny bílkovin v krvi:
Orotát draselný	10-20 mg/kg/den orálně			3-4 týdny
levokarnitin	>12 let 2-3 g/den 6-12 let - 75 mg / kg / den, 2-6 let - 100 mg / kg / den, do 2 let - 150 mg / kg / den ústy			3-4 týdny
Náprava poruch vody a elektrolytů: doporučuje se kombinovaná léčba (poměr roztoků je dán typem dehydratace)
roztok chloridu sodného 0,9%	20-100 ml / kg / den (v závislosti na věku a celkové tělesné hmotnosti) intravenózně, kapat			Dokud není efektu dosaženo pod kontrolou vodní bilance a hladiny elektrolytů v krevním séru.
Roztoky glukózy 5%, 10%	rychlost podávání by neměla překročit 0,75 g/kg/h IV, kapání
Roztok chloridu draselného 4%, 7,5% zředěný 10% roztokem glukózy + inzulín, v závislosti na objemu roztoku glukózy	dávka je určena nedostatkem draslíku v krvi, intravenózně, kapat
Korekce nedostatku mikroelementů:
Kombinované přípravky vápníku				3-4 týdny
Kombinované hořčíkové přípravky
Korekce hypovitaminózy: je možná kombinace léků
Pyridoxin (B1)		0,02-0,05 g/den i/m	7-10 dní
Thiamin (B6)		12,5 mg/den IM
kyanokobalamin (B12)		30-100 mcg / den s / c
kyselina askorbová 5%		1-2 ml denně i/m
Retinol		děti starší 7 let 5000 IU perorálně	během 2-3 týdnů
Křivice:(viz protokol pro léčbu křivice)
Anémie z nedostatku železa:(viz protokol pro léčbu IDA u dětí)
Náprava špatného trávení:
Mikrokapsulární pankreatické enzymy	1000-2000 U / kg / den, uvnitř			7-21 dní
Korekce dysbiotických poruch:
Probiotika obsahující bifidobakterie, laktobacily	podle věku dávkování			během 2-4 týdnů

Pro kompletní parenterální výživu by dávka aminokyselin měla být 2-2,5 g/kg, tuk - 2-4 g/kg, glukóza - 12-15 g/kg. Současně bude zásoba energie 80-110 kcal/kg. K indikovaným dávkám je třeba přistupovat postupně, zvyšovat počet podávaných léků v souladu s jejich tolerancí, při zachování potřebného poměru mezi plastovými a energetickými substráty (viz algoritmus sestavování PP programů).
Přibližná denní energetická potřeba je od 2 týdnů do 1 roku - 110-120 kcal / kg.
Parenterální výživa se provádí převážně intravenózní cestou. Prostřednictvím centrálních žil se provádí v případech, kdy se předpokládá provádění PP déle než 1 týden a kdy jsou periferní žíly špatně vyjádřeny. Použití centrální žilní cesty je zvláště indikováno u pacientů vyžadujících spolu s PP další opatření intenzivní péče. K vyloučení flebitidy a tromboflebitidy se koncentrované roztoky glukózy (> 5 %) aplikují pouze do centrálních žil. Když PN netrvá déle než 1 týden, exprimují se periferní žíly a používají se izotonické roztoky, dává se přednost periferní cestě infuze léků. Důležitým faktorem při vstřebávání dusíkatých kalorických zdrojů PP je současné použití (pomocí dvou paralelních kapátek) směsí aminokyselin a tukových emulzí (nebo roztoků glukózy). Jinak lze aminokyseliny spotřebovat i pro energetické účely. Tukové emulze by se neměly míchat s roztoky elektrolytů a léky (kvůli riziku aglutinace tukových částic). S ohledem na případy nežádoucích reakcí vyplývajících z transfuze tukových emulzí (zimnice, horečka, bolest na hrudi, bolesti zad, nevolnost, zvracení atd.) by měl být zákrok prováděn ve dne za přítomnosti zdravotnického personálu. V některých případech s individuální nesnášenlivostí léku je jeho infuze zahájena pod krytem intramuskulárního podání antihistaminika (suprastin, difenhydramin). Elektrolyt, složky stopových prvků a kyselina askorbová mohou být přidány do 5; 10; 20% roztoky glukózy. Vitaminy skupiny B se podávají samostatně, intramuskulárně.

Parenterální výživa přes centrální žíly se provádí po předběžné katetrizaci jedné z velkorážních žil, často jugulární.

Všechny léky by měly být podávány minimální rychlostí (do 22-24 hodin), což zajišťuje maximální vstřebávání podaných látek a výrazně snižuje možnost komplikací. Proteinové přípravky lze smíchat s koncentrovanými roztoky glukózy, elektrolytů, vitamínů, mikroelementů. Míchání těchto látek v jedné nádrži s mastnými emulzemi není povoleno.

Algoritmus pro kompilaci PP programů:

Výpočet celkového objemu tekutin, které dítě potřebuje za den.
Řešení problematiky použití léčiv pro speciální infuzní terapii (krevní produkty, plazma, imunoglobulin) a jejich objemu.
Výpočet potřebného množství koncentrovaných roztoků elektrolytů pro dítě na základě fyziologické denní potřeby a velikosti zjištěného deficitu. Při výpočtu potřeby sodíku je nutné vzít v úvahu jeho obsah v krevních náhradách a roztocích používaných pro intravenózní tryskové injekce.
Stanovení objemu roztoku aminokyselin:
Na základě následujícího přibližného výpočtu (tabulka 13):

Tabulka 13 - Objem roztoku aminokyselin

Stanovení objemu tukové emulze.
Na začátku užívání je jeho dávka 0,5 g / kg, poté stoupá na 2,0 g / kg.

Stanovení objemu roztoku glukózy.
Denní dávka glukózy (s výjimkou novorozenců) by neměla překročit 6-7 g/kg, ale pro zajištění dostatečné účinnosti sacharidů by její dávkování nemělo být nižší než 2-3 g/kg denně. Rychlost využití glukózy v normálním stavu je 3 g / kg / h a v patologii se může snížit na 1,8-2 g / kg / h. Tyto hodnoty určují rychlost podávání glukózy – ne více než 0,5 g/kg/h. Pro zvýšení využití glukózy je indikováno použití inzulínu v dávce 1 jednotka na 4-5 gramů sušiny glukózy v případech, kdy hladina cukru v krvi stoupne na 10 mmol / l.
První den PP je předepsán 10% roztok glukózy, druhý den - 15%, od třetího dne - 20% roztok (pod kontrolou hladiny glukózy v krvi).
Kontrola a v případě potřeby korekce vztahu mezi plastovými a energetickými substráty. V případě nedostatečného přísunu energie v přepočtu na 1 g aminokyselin je třeba zvýšit dávku glukózy a/nebo tuku, případně snížit dávku aminokyselin.
Přijaté objemy léků rozdělujte do infuze podle toho, že se tuková emulze nemísí s jinými léky a podává se buď nepřetržitě po celý den přes odpaliště, nebo v rámci obecného infuzního programu ve dvou až třech dávkách rychlost nepřesahující 5-7 ml/hod. Roztoky aminokyselin se smíchají s roztoky glukózy a elektrolytů. Rychlost jejich podávání je vypočítána tak, aby celková doba infuze byla 24 hodin denně.
Při provádění částečného PP se výpočet provádí podle výše uvedeného algoritmu, ale s přihlédnutím k množství potravy, její energetické hodnotě a obsahu bílkovin v mléce.

Léčba drogami zajištěna ve fázi neodkladné neodkladné péče: v závislosti na příčině, která vedla k PEN.
Korekce hypoglykémie;

Tabulka 14 - Prevence / léčba hypoglykémie u protein-energetické malnutrice

Stav dítěte	První fáze léčby	Následná léčba
Pokud vědomí není narušeno, ale hladina glukózy v krvi je pod 3 mmol/l	Je indikováno bolusové podání 50 ml 10% roztoku glukózy nebo sacharózy (1 lžička cukru na 3,5 lžičky vody) ústy nebo nazogastrickou sondou	Poté jsou tyto děti krmeny často - každých 30 minut po dobu 2 hodin v množství 25% objemu obvyklého jednorázového krmení, následuje přechod na krmení každé 2 hodiny bez noční přestávky.
Pokud je dítě v bezvědomí, letargické nebo má hypoglykemické záchvaty	Je nutné aplikovat 10% roztok glukózy intravenózně rychlostí 5 ml/kg.	Poté se glykémie upraví zavedením roztoku glukózy (50 ml 10% roztoku) nebo sacharózy nazogastrickou sondou a převedením na časté krmení každých 30 minut po dobu 2 hodin a poté každé 2 hodiny bez noční přestávky.

U všech dětí se sníženou hladinou glukózy v séru byla prokázána širokospektrá antibiotická terapie.
Korekce hyper/hypotermie;

Tabulka 15 - Prevence / léčba hypotermie u protein-energetické malnutrice (Koletsko B., 2009)

Korekce dehydratace;
Tabulka 16 - Provádění rehydratační terapie při deficitu bílkovinné energie (Bauer K., Jochum F., 1999)

rehydratační terapie		krmení	sledování stavu
první 2 hodiny	následující 4-10 hodin	po 10 hodinách rehydratační terapie	za prvé 2 hodiny	následující 12 hodin
při známkách dehydratace nebo vodnatého průjmu se rehydratační terapie podává ústy nebo nazogastrickou sondou s rehydratačním roztokem pro děti s PEU (ReSoMal) rychlostí 5 ml/kg každých 30 minut po dobu 2 hodin; podávejte stejný roztok v množství 5–10 ml/kg za hodinu, přičemž podávání rehydratačního roztoku nahradíme umělou výživou nebo mateřským mlékem ve 4, 6, 8 a 10 hodinách		každé 2 hodiny bez noční přestávky	každý 30 minut	každou hodinu
			- tepová frekvence, - rychlost dýchání, - frekvence a objem močení, - frekvence stolice, - frekvence zvracení

Korekce rovnováhy elektrolytů:
Je nutné zajistit pravidelný příjem základních minerálů v dětském organismu v dostatečném množství. Doporučuje se užívat draslík v dávce 3-4 mmol / kg za den, hořčík - 0,4-0,6 mmol / kg za den. Jídlo pro děti s PEU by mělo být připravováno bez soli, k rehydrataci se používá pouze roztok ReSoMal. Ke korekci poruch elektrolytů se používá speciální roztok elektrolyt-minerál obsahující (ve 2,5 l) 224 g chloridu draselného, ​​81 g citranu draselného, ​​76 g chloridu hořečnatého, 8,2 g octanu zinečnatého, 1,4 g síranu měďnatého, 0,028 g g selenanu sodného, ​​0,012 g jodidu draselného v poměru 20 ml tohoto roztoku na 1 litr potraviny.

Další typy ošetření: v závislosti na patologii, která vedla k PEI.

Chirurgická operace: u patologie vyžadující chirurgickou korekci (CMD gastrointestinálního traktu, ICHS).

Indikátory účinnosti léčby:
Přiměřené zvýšení ukazatelů hmotnosti a výšky;
odstranění příčiny PEI;
příznivá prognóza základního onemocnění vedoucí k PEU.

Léky (účinné látky) používané při léčbě

Lidský albumin (lidský albumin)

Kyselina askorbová

Bifidobacterium bifidum (Bifidobacterium bifidum)

dextróza (dextróza)

Síran železitý (síran železitý)

Tukové emulze pro parenterální výživu

Chlorid draselný (chlorid draselný)

Kolekaltsiferol (Kolekaltsiferol)

Komplex aminokyselin pro parenterální výživu

Laktobacily (laktobakterie)

Levokarnitin (levokarnitin)

Chlorid sodný (chlorid sodný)

Kyselina orotová

Pankreatin (pankreatin)

Pyridoxin (Pyridoxin)

Retinol (retinol)

Směsi enterální výživy

Spory Bacillus clausii multirezistentní vůči různým chemoterapeutickým lékům a antibiotikům

Thiamin (thiamin)

tokoferol (tokoferol)

Kyselina listová

Kyanokobalamin (kyanokobalamin)

Síran zinečnatý (síran zinečnatý)

Skupiny léků podle ATC používané v léčbě

Hospitalizace

Indikace k hospitalizaci s uvedením typu hospitalizace: (plánovaná, urgentní):

Indikace pro pohotovost a plánovanou hospitalizaci:
Život ohrožující stavy v důsledku PEU II-III stupně;

Indikace pro plánovanou hospitalizaci:
Objasnění etiologie stupně PEU II-III (primární nebo sekundární);
ambulantně nemožná léčba PEU II-III stupně (korekce vodní a elektrolytové nerovnováhy, léčba infekcí, parenterální výživa, multiorgánové selhání);
Hospitalizace ve specializované nemocnici pro kognitivní poruchy.

Prevence

Preventivní opatření:
Optimální péče
pravidelné lékařské prohlídky;
výživa, dostatečná co do frekvence a objemu, přiměřená co do obsahu kalorií a obsahu základních živin;
korekce vitamínů a minerálů;

Další vedení (po nemocnici):
Rozšíření stravy
Zajištění přírůstku hmotnosti a výšky;
smyslová stimulace a emoční podpora;
další rehabilitace;

Informace

Prameny a literatura

1. Zápisy z jednání Odborné rady RCHD MHSD RK, 2015
   1. Seznam literatury: 1. Parenterální a enterální výživa: národní směrnice / edited by M.Sh. Khubutia, T.S. Popova.-M.: GEOTAR-Media, 2014.- 162-198s. 2. Průvodce klinickou výživou. Ed. Lufta V. M., Bagnenko S. F., Shcherbuka Yu. A. Petrohrad, 2010. 428 s. 3. Národní program optimalizace výživy dětí prvního roku života v Ruské federaci. Ed. Baranova A. A., Tutel'yana V. A. M., 2010. 68 s. 4. Klinická dietologie dětského věku. Příručka pro lékaře. Ed. T. E. Borovik, K. S. Ladodo. Moskva: Medicína, 2008. 606 s. 5. Uglitskikh A.K. Komplexní hodnocení stavu výživy u dětí v nemocnici // Anesthesiol. a resuscitátor. 2005. č. 2, s. 52–57. 6. Сalder P. C. ω-3 mastná kyselina, zánět a imunita – význam pro pooperační a kriticky nemocné pacienty // Lipidy. 2004; 39:1147–1161. 7. Mazurin A.V., Vorontsov I.M. Propedeutika dětských nemocí. Petrohrad, "Foliant", 2000. - S. 827-923. 8. Národní program optimalizace výživy dětí v prvním roce života v Ruské federaci, Moskva, 2008. 9. Výživa zdravého a nemocného dítěte. / Manuál pro lékaře. Editoval Tutelyan V.A., Konya I.Ya., Kaganov B.S. M., 2007.- C 51-52, 60-62. 10. Dětská gastroenterologie: příručka pro lékaře / editoval N.P. Shabalov. 2. vyd., revidováno - M.: MEDpress-inform, 2013.-187-427 11. Kleiman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18. vyd., 2007, kapitola 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson- Salomon A . S., Colomb V. a kol. Jednoduché skóre pediatrického nutričního rizika k identifikaci dětí s rizikem podvýživy // AJCN. 2000. V. 72. R. 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V.J.B. et al. Podvýživa, dlouhodobé zdraví a účinek nutriční obnovy // Nestlé Nutrition Institute. 2009, 63, s. 95–108. 14. Praktické dovednosti dětského lékaře./Příručka pro lékaře. Editoval Usov I.N. et al. Mn.: Vysh.shk., 1990.- S. 28-39 15. Pediatrie: národní vedení / edited by A.A. Baranov. - M., 2009.-165-167s. 16. Collins S, Dent N, Binns P et al., Management těžké akutní malnutrice u dětí. www.thelancet.com 2010 17. Chronické poruchy příjmu potravy u malých dětí / edited by R. A. Avdeev, N. L. - Krasnojarsk: KrasGMA Publishing House, 2008. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia a kol. ESPEN/ESPGHAN Pokyny pro dětskou parenterální výživu. J Pediatr Gastroenterol Nutr, sv. 41, Dod. 2, listopad 2005 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Pracovní skupina pro vypracování pokynů pro parenterální výživu Německé asociace pro nutriční medicínu. Voda, elektrolyty, vitamíny a stopové prvky – Pokyny pro parenterální výživu, kapitola 7. GMS Ger Med Sci. 2009;7: Doc21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Pracovní skupina pro vývoj směrnic pro parenterální výživu Německé společnosti pro nutriční medicínu. Neonatologie/pediatrie – Směrnice pro parenterální výživu, kapitola 13. GMS Ger Med Sci. 2009, 7: 21. Základy klinické výživy: Přednáškové materiály pro kurzy Evropské asociace pro parenterální a enterální výživu: Per. z angličtiny / Ch. vyd. L. Sobotka. - 2. vyd. - Petrozavodsk: IntelTek, 2003. - 416 s. 22. Popova T.S., Shestopalov A.E., et al. Nutriční podpora pro kriticky nemocné pacienty. -M.: LLC "Publishing House "M-Vesti", 2002. - 320 s. těžká podvýživa: příručka pro lékaře a další vedoucí zdravotnické pracovníky, Ženeva: WHO 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum et al, Pokyny pro ústavní léčba těžce podvyživených dětí, Ženeva: WHO 2003

Informace

Vývojáři:
1) Nazarova A.Z. - kandidát lékařských věd, přednosta Klinicko-diagnostického oddělení Vědeckého centra dětského lékařství a dětské chirurgie.
2) Šaripová M.N. - doktor lékařských věd, zástupce ředitele pro výzkum Vědeckého centra pediatrie a dětské chirurgie.
3) Adamová G.S. - kandidát lékařských věd, lékař komplexního somatického oddělení Vědeckého centra pediatrie a dětské chirurgie.
4) Litvínova L.R. - Klinický farmakolog JSC "National Scientific Cardiac Surgery Center".

Neexistuje žádný střet zájmů.

Recenzent:
1) Khabizhanov B.Kh. - doktor lékařských věd, profesor katedry stáží a pobytů v pediatrii č. 2 KazNMU pojmenované po S. Asfendiyarov;
2) Dzhaksylykova K.K. - doktor lékařských věd, profesor katedry stáží v pediatrii a dětské chirurgii, Semey State Medical University.

Podmínky pro revizi protokolu: revize protokolu 3 roky po jeho zveřejnění a ode dne jeho vstupu v platnost nebo za přítomnosti nových metod s úrovní důkazů.

Přiložené soubory

Pozornost!

• Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
• Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Pokud máte nějaké nemoci nebo příznaky, které vás trápí, určitě kontaktujte zdravotnická zařízení.
• Výběr léků a jejich dávkování je třeba konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s přihlédnutím k onemocnění a stavu těla pacienta.
• Webové stránky MedElement a mobilní aplikace „MedElement (MedElement)“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Příručka terapeuta“ jsou výhradně informačními a referenčními zdroji. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být používány ke svévolné změně lékařských předpisů.
• Redakce MedElement neodpovídá za žádné škody na zdraví nebo materiální škody vyplývající z používání těchto stránek.

Správná a výživná výživa nutná podmínka pro normální růst a vývoj miminka.

Existují však situace, kdy v těle drobků chybí makro- nebo mikroelementy. To vede k různým druhům negativní důsledky, opoždění fyzického a intelektuálního vývoje.

O příčinách a léčbě protein-energetické malnutrice u dětí si povíme v článku.

Čím krmit dítě s alergií na umělé mléko? Dozvíte se o tom od našich.

Koncepce a vlastnosti

Protein-energetická malnutrice je patologický stav způsobený nedostatek makroživin proteinové skupiny.

Tento stav se může rychle rozvinout například v období hladovění, kdy miminko nedostává dostatečnou výživu bohatou na bílkoviny.

PEI se také může objevit postupně, pokud se vyskytnou problémy ve fungování trávicího traktu, doprovázené porucha stravitelnosti bílkovin.

Příčiny

O patologickém procesu můžeme hovořit v případě, kdy tělesná hmotnost dítěte rychle klesá, miminko za posledních 6-12 měsíců. ztratili více než 5-10 % své hmotnosti.

K výskytu tohoto jevu mohou vést různé negativní faktory, jako například:

1. Podvýživa způsobených řadou důvodů, jako jsou například nepříznivé ekonomické podmínky rodiny, nutnost dodržovat přísnou dietu z léčebných důvodů, náboženské faktory, trauma čelistního aparátu, které vedou k neschopnosti přirozeně se stravovat. K poruchám příjmu potravy mohou vést i různé druhy psychických odchylek, zejména anorexie.
2. Nemoci které narušují proces trávení a vstřebávání bílkovin. Mezi tato onemocnění patří onkologické nádory, diabetes mellitus, poruchy funkce trávicího traktu.
3. Riziko rozvoje PEU zvyšuje během dospívání Když se změní hormonální pozadí dítěte, pozoruje se rychlý růst a vývoj těla. V této situaci potřebuje teenager více živin, a pokud nepřicházejí v dostatečném množství, je pozorován vývoj patologie.

Kdo je v ohrožení?

Nejčastěji se PEU vyskytuje u dětí žijících v nepříznivých podmínkách, kdy dítě má neexistuje způsob, jak plně a správně jíst. PEI se často rozvíjí u dospívajících dětí.

Jak se alergie na lepek u dítěte projevuje? zjistit hned teď.

Patogeneze

Nedostatek makroživin je stav, ke kterému tělo se musí přizpůsobit. V procesu adaptace jsou v něm zaznamenány různé druhy změn. Tyto změny se týkají především hormonálního pozadí, činnosti endokrinního systému.

Trpí i další vnitřní orgány, které nedostávají dostatek výživy pro svou běžnou práci.

Na normalizovat situaci, tělo redistribuuje aminokyseliny ze svalů a tukové tkáně do dalších orgánů, které to potřebují.

V důsledku toho se rozvíjí primární symptom PEI - ztráta tělesného tuku a svalové hmoty. Dochází ke zpomalení metabolických procesů, prudké ztrátě tělesné hmotnosti.

V počáteční fázi výrazný úbytek hmotnosti(4-5 kg ​​za týden), pak se tyto údaje mírně snižují, ale tělesná hmotnost nadále klesá, i když ne tak rychle.

Klasifikace a fáze

Existují 2 hlavní formy PEN:

• marasmus. Je zaznamenána retardace růstu, atrofie podkožního tuku a svalové tkáně;
• kwashiorkor. Klinický obraz je v tomto případě doplněn problémy v játrech (v jejich buňkách se hromadí tukové prvky, které by normálně neměly být přítomny), dítě má otoky. Stav podkožního tuku zůstává nezměněn.

Podle závažnosti průběhu se rozlišuje několik forem patologie:

1. Snadný 1 stupeň. Je charakterizována oslabením organismu, snížením imunity, zvýšenou únavou. Dítě se rychle unaví, cítí se ospalé, často odmítá venkovní hry.
2. Střední 2 stupně. Dochází ke zpoždění v růstu a hmotnosti. Dítě je nejnáchylnější k různým druhům virů a infekcí, často onemocní, protože imunitní systém se mění již na buněčné úrovni.
3. Těžký stupeň. Existuje výrazné zpoždění v růstu, hmotnosti, je zaznamenána slabost svalové tkáně, což je zvláště patrné na končetinách. Dochází k porušením v práci trávicího traktu. To se projevuje ve formě průjmu, bolesti břicha po jídle. Dítěti začínají postupně vypadávat vlásky, zhoršuje se kvalita pokožky a nehtů. Porušený metabolismus tekutin v tkáních těla, což vede k rozvoji edému.

Je narušena práce vnitřních orgánů, které nedostávají dostatek živin, nemohou normálně plnit své funkce.

4. Izolovaná forma. V tomto případě mluvíme o nedostatečném obsahu mnoha esenciálních mikro a makro prvků v těle.

Možné komplikace a následky

Nedostatek bílkovin a kalorií - zdraví ohrožující stav dítěte což může vést k různým nepříznivým účinkům.

Tyto zahrnují:

• trvalé snížení imunity, vytvoření nedostatečné imunitní odpovědi na podněty. To vede k častým infekčním onemocněním, z nichž mnohé mohou způsobit značné poškození zdraví, vývoje;
• (děti mají nejčastěji nedostatek vitamínů skupiny B, A). To může vést k suché pokožce, vzniku stařeckých skvrn, změnám na sliznicích těla a rozvoji zánětlivých procesů. Rozvíjejí se nervové poruchy, jako je apatie, deprese, poruchy spánku. Navíc avitaminóza vede k výskyt různých onemocnění(konjunktivitida, glositida, leukopenie a mnoho dalších);
• možné s PEN porucha metabolismu minerálů, což vede k problémům s muskuloskeletálním systémem (například osteoporóza);
• narušení srdce, další vnitřní orgány.

Příznaky a klinický obraz

Projevy patologie mohou být různé. Za prvé, toto závisí na závažnosti onemocnění. Takže s mírným nedostatkem bílkovinné energie je klinický obraz špatně vyjádřen, dítě si stěžuje hlavně na malátnost, slabost.

Pokud má PEU závažnější stupeň, klinický obraz je rozmanitější. Tady hlavní rysy, které charakterizují PEN:

Diagnostika

Diagnóza onemocnění se provádí postupně. V první řadě lékař hodnotí fyzický stav pacienta podle kritérií jako:

• ukazatele výšky a hmotnosti;
• hodnocení fyzických a emočních ukazatelů (pozornost, rychlost reakce, frekvence infekčních onemocnění atd.);
• posouzení stavu kůže;
• tonus svalové tkáně (s PEM je snížen);
• posouzení vývoje podkožní tukové vrstvy;
• posouzení stravy dítěte (provádí se každý týden).

Povinné laboratorní testy:

Další výzkum:

• imunogram;
• genetické testování;
• hardwarové kontroly.

Pro léčbu astenického syndromu u dětí najdete na našich webových stránkách.

Léčba

Hlavním terapeutickým úkolem u PEU je normalizace metabolických procesů v těle, kdy je příjem živin vyšší než jejich spotřeba. Kromě plnohodnotné stravy je dítěti předepsán odpočinek (s těžkým stupněm patologie - odpočinek na lůžku) a také teplo.

Strava dítěte by se měla skládat převážně z potravin bohatých na lehce stravitelné prvky.

Výživa by měla být zlomková, to znamená, že počet jídel je 5-6krát denně, velikost porce je malá. Takové produkty je nutné používat jak:

Je důležité si uvědomit, že strava by měla být co nejšetrnější, ale neméně kompletní. Těžká jídla se nedoporučují množství spotřebovaného jídla by mělo odpovídat normám pro věk a váhu dítěte. Hlavní podmínkou je pestrá strava bohatá na mikro a makro prvky.

Předpověď

Proteinová podvýživa je stav, který může vést ke smrti (podle statistik je úmrtnost dětí s patologií 5-40%).

Vše závisí na závažnosti onemocnění, jeho klinických projevech a také na tom, zda jak kompetentní byla předepsaná léčba.

Prevence

Rozvoji PEI můžete zabránit, pokud budete dodržovat následující pravidla:

1. Správné chování(správná výživa, nedostatek špatných návyků, dostatečný odpočinek) nastávající matky v období porodu.
2. Kojení co nejdéle včasné zavádění doplňkových potravin.
3. Pokud je dítě krmeno z lahvičky, více pečlivě sledujte přírůstky výšky a hmotnosti.
4. Posílení imunity organizace správného denního režimu, stravy.

PEU u dítěte může vést nejen k fyzické, ale i k mentální retardaci ve vývoji. dále tento stav je život ohrožující, protože vnitřní orgány a systémy jeho těla nejsou schopny normálně plnit své funkce při absenci normální výživy.

Prosíme vás, abyste se neléčili sami. Přihlaste se k lékaři!

Protein-energetická malnutrice neboli protein-energetická malnutrice je energetický deficit způsobený chronickým nedostatkem všech makroživin. Obvykle zahrnuje také nedostatky v mnoha mikroživinách. Nedostatek bílkovinné energie může být náhlý a celkový (hladovění) nebo postupný. Závažnost se pohybuje od subklinických projevů až po zjevnou kachexii (s edémem, vypadáváním vlasů a atrofií kůže) a víceorgánovým a multisystémovým selháním. K diagnostice se běžně používají laboratorní testy, včetně stanovení sérového albuminu. Léčba zahrnuje nápravu nedostatků tekutin a elektrolytů intravenózními tekutinami a následnou postupnou perorální náhradu živin, pokud je to možné.

Ve vyspělých zemích je protein-energetická podvýživa běžným stavem mezi obyvateli pečovatelských domů (ač si to často neuvědomují) a mezi pacienty s poruchami, které snižují chuť k jídlu nebo zhoršují trávení, vstřebávání a metabolismus živin. V rozvojových zemích je proteinová energetická podvýživa běžná u dětí, které nekonzumují dostatek kalorií nebo bílkovin.

, , , , , , ,

kód ICD-10

E46 Bílkovinoenergetická malnutrice, blíže neurčená

E64.0 Následky protein-energetické malnutrice

E45 Opoždění vývoje v důsledku protein-energetické podvýživy

Klasifikace a příčiny protein-energetické malnutrice

Proteinová podvýživa může být mírná, střední nebo závažná. Stádium se stanoví stanovením procentuálního rozdílu skutečné a vypočítané (ideální) hmotnosti pacienta odpovídající jeho výšce pomocí mezinárodních standardů (normální, 90-110%; mírná protein-energetická malnutrice, 85-90%; střední, 75-85 %; těžké, méně než 75 %).

Proteinová energetická malnutrice může být primární nebo sekundární. Primární protein-energetická malnutrice je způsobena nedostatečným příjmem živin, zatímco sekundární protein-energetická malnutrice je výsledkem různých poruch nebo léků, které narušují využití živin.

, , , , , , ,

Příznaky protein-energetické malnutrice

Příznaky mírné protein-energetické malnutrice mohou být obecné (systémové) nebo postihovat určité orgány a systémy. Charakteristická je apatie a podrážděnost. Pacient je oslaben, pracovní kapacita je snížena. Porušené kognitivní schopnosti a někdy i vědomí. Vzniká dočasný nedostatek laktózy a achlorhydrie. Častý je průjem, který se zhoršuje nedostatkem střevních disacharidáz, zejména laktázy. Tkáně gonád jsou atrofické. PEU může způsobit amenoreu u žen a ztrátu libida u mužů a žen.

Ztráta tuku a svalové hmoty je společným projevem všech forem PEU. U dospělých dobrovolníků, kteří hladovali 30–40 dní, byl úbytek hmotnosti jasný (25 % původní hmotnosti). Pokud je půst intenzivnější, může úbytek hmotnosti dosáhnout až 50 % u dospělých a možná i více u dětí.

Kachexie u dospělých je nejvíce patrná v oblastech, kde jsou normálně viditelné tukové zásoby. Svaly ubývají na objemu a kosti znatelně vyčnívají. Kůže se stává tenkou, suchou, nepružnou, bledou a studenou. Vlasy jsou suché a snadno vypadávají, stávají se řídkými. Oslabené hojení ran. U starších pacientů se zvyšuje riziko zlomenin kyčle, proleženin a trofických vředů.

Při akutní nebo chronické těžké protein-energetické malnutrici se velikost srdce a srdeční výdej zmenšují; puls se zpomaluje, krevní tlak klesá. Sníží se intenzita dýchání a vitální kapacita plic. Tělesná teplota klesá, což někdy vede ke smrti. Může se vyvinout edém, anémie, žloutenka a petechie. Může dojít k selhání jater, ledvin nebo srdce.

Buněčná imunita je oslabena, zvyšuje se náchylnost k infekcím. Bakteriální infekce (např. pneumonie, gastroenteritida, zánět středního ucha, infekce urogenitálního traktu, sepse) jsou běžné u všech forem protein-energetické malnutrice. Infekce vedou k aktivaci produkce cytokinů, které zhoršují anorexii, což vede k ještě většímu úbytku svalové hmoty a výraznému poklesu hladiny sérového albuminu.

U kojenců šílenství způsobuje hlad, hubnutí, zpomalení růstu, úbytek podkožního tuku a svalové hmoty. Vyčnívají žebra a obličejové kosti. Ochablá, tenká, „visící“ kůže visí v záhybech.

Kwashiorkor je charakterizován periferním edémem. Břicho vyčnívá, ale není tam žádný ascites. Kůže je suchá, tenká a vrásčitá; stává se hyperpigmentovaným, praská a pak se rozvíjí jeho hypopigmentace, drobivost a atrofie. Kůže různých oblastí těla může být postižena v různou dobu. Vlasy jsou tenké, hnědé nebo šedé. Vlasy na hlavě snadno vypadávají, nakonec se stanou řídkými, ale chlupy na řasách mohou dokonce nadměrně růst. Střídání podvýživy a adekvátní výživy má za následek, že vlasy mají vzhled „pruhované vlajky“. Nemocné děti mohou být letargické, ale stávají se podrážděnými, jsou-li vzrušeny.

Úplné hladovění je smrtelné, pokud trvá déle než 8-12 týdnů. Symptomy charakteristické pro protein-energetickou malnutrici tedy nemají čas se rozvinout.

Primární protein-energetická malnutrice

Primární protein-energetická podvýživa se celosvětově vyskytuje hlavně u dětí a starších lidí, tedy těch, kteří mají omezené možnosti obstarat si jídlo, ačkoli deprese je nejčastější příčinou ve stáří. Může to být také kvůli půstu, hladovění nebo anorexii. Příčinou může být i špatné zacházení (týrání) dětí nebo seniorů.

U dětí má chronický primární deficit bílkovinné energie tři formy: šílenství, kwashiorkor a formu, která má charakteristické rysy obou (marasmický kwashiorkor). Forma proteinovo-energetického deficitu závisí na poměru nebílkovinných a bílkovinných zdrojů energie ve stravě. Hladovění je akutní závažná forma primární proteinové energetické insuficience.

Marasmus (také nazývaný suchá forma protein-energetické podvýživy) způsobuje hubnutí a plýtvání svalovými a tukovými zásobami. V rozvojových zemích je šílenství nejčastější formou protein-energetické podvýživy u dětí.

Kwashiorkor (také nazývaný mokrá, nafouklá nebo edematózní forma) je spojován s předčasným odstavením staršího dítěte, ke kterému obvykle dochází, když se narodí mladší dítě, přičemž starší dítě se od prsu odtlačí. Děti s kwashiorkorem jsou tedy obvykle starší než děti s marasmem. Kwashiorkor může také být důsledkem akutního onemocnění, často gastroenteritidy nebo jiné infekce (pravděpodobně sekundární k produkci cytokinů) u dětí, které již mají podvýživu s proteinovou energií. Dieta, která má větší nedostatek bílkovin než energie, může s větší pravděpodobností způsobit kwashiorkor než šílenství. Méně běžné než šílenství, kwashiorkor má tendenci být omezen na určité oblasti světa, jako jsou venkovské oblasti Afriky, Karibiku a tichomořských ostrovů. V těchto oblastech jsou základní potraviny (např. maniok, sladké brambory, zelené banány) chudé na bílkoviny a bohaté na sacharidy. U kwashiorkoru se zvyšuje propustnost buněčných membrán, což způsobuje extravazaci intravaskulární tekutiny a proteinu, což vede k perifernímu edému.

Marasmický kwashiorkor se vyznačuje kombinovanými rysy marasmu a kwashiorkoru. Děti jím postižené jsou edematózní a mají více tuku ve složení těla než v nepříčetnosti.

Hladovění je naprostý nedostatek živin. Někdy je půst dobrovolný (jako během náboženského půstu nebo u mentální anorexie), ale obvykle je to způsobeno vnějšími faktory (například přírodními okolnostmi, pobytem v poušti).

Sekundární protein-energetická malnutrice

Tento typ obvykle vzniká v důsledku poruch, které ovlivňují funkci GI, kachektických poruch a stavů, které zvyšují metabolické nároky (např. infekce, hypertyreóza, Addisonova choroba, feochromocytom, jiné endokrinní poruchy, popáleniny, trauma, operace). U kachektických poruch (např. AIDS, rakovina) a selhání ledvin vedou katabolické procesy k tvorbě přebytku cytokinů, což následně vede k podvýživě. Srdeční selhání v konečném stádiu může způsobit srdeční kachexii, závažnou formu podvýživy, která má zvláště vysokou úmrtnost. Kachektické poruchy mohou snížit chuť k jídlu nebo zhoršit metabolismus živin. Poruchy, které ovlivňují funkci GI, mohou zhoršit trávení (např. pankreatická insuficience), absorpci (např. enteritida, enteropatie) nebo lymfatický transport živin (např. retroperitoneální fibróza, Milroyova choroba).

Patofyziologie

Počáteční metabolickou reakcí je snížení intenzity metabolismu. Aby tělo dodalo energii, nejprve „rozloží“ tukovou tkáň. Pak však začnou kolabovat i vnitřní orgány a svaly a jejich hmota ubývá. Nejvíce ze všeho „hubnou“ játra a střeva, srdce a ledviny zaujímají mezipolohu a nejméně hubne nervový systém.

Diagnostika protein-energetické malnutrice

Diagnóza se opírá o anamnézu onemocnění, kdy je jednoznačně prokázán nedostatečný příjem potravy. Zejména u dětí by měla být zjištěna příčina nedostatečné výživy. U dětí a dospívajících je třeba mít na paměti možnost zneužívání a mentální anorexie.

Nálezy fyzikálního vyšetření mohou obvykle potvrdit diagnózu. K identifikaci příčiny sekundární protein-energetické malnutrice jsou zapotřebí laboratorní studie. Měření plazmatického albuminu, celkových lymfocytů, CD4+ T-lymfocytů a reakce na kožní antigeny pomáhá určit závažnost protein-energetické malnutrice nebo potvrdit diagnózu v hraničních stavech. Měření C-reaktivního proteinu nebo rozpustného receptoru interleukinu-2 může pomoci určit příčinu malnutrice, pokud není jasná, a potvrdit narušení produkce cytokinů. Mnoho dalších ukazatelů se může lišit od normálních hodnot: charakteristické jsou například snížené hladiny hormonů, vitamínů, lipidů, cholesterolu, prealbuminu, inzulínu podobného růstového faktoru-1, fibronektinu a proteinu vázajícího retinol. Hladiny kreatininu a methylhistidinu v moči lze použít jako kritéria pro posouzení stupně ztráty svalové hmoty. S tím, jak se zpomaluje katabolismus bílkovin, klesá i hladina močoviny v moči. Tyto údaje jsou zřídka brány v úvahu při výběru taktiky léčby.

Další laboratorní testy mohou také identifikovat související abnormality, které vyžadují léčbu. Měly by být měřeny sérové ​​elektrolyty, urea a kreatinin, BUN, glukóza, případně Ca, Mg, fosfát a Na. Hladina glukózy a elektrolytů v krvi (zejména K, Ca, Mg, fosfát, někdy Na) je obvykle nízká. Indexy urey a kreatininu, BUN ve většině případů zůstávají na nízkých hodnotách, až do rozvoje selhání ledvin. Metabolická acidóza je možná. Provádí se obecný krevní test; bývá přítomna normocytární anémie (zejména v důsledku deficitu bílkovin) nebo mikrocytární anémie (v důsledku současného nedostatku železa).

Indikátory používané k posouzení závažnosti protein-energetické podvýživy

U starších osob BMI

Index přecitlivělosti opožděného typu udává míru ztvrdnutí zjištěnou kožním testem s použitím běžného antigenu odvozeného od Candida sp. nebo Trichophyton sp. Stupeň zatvrdnutí 0 - 1,0 cm.

, , ,

Prevence a léčba protein-energetické malnutrice

Celosvětově je nejdůležitější strategií prevence proteinové a energetické podvýživy snížení chudoby, zlepšení znalostí o výživě a zlepšení poskytování zdravotní péče.

Mírná až střední podvýživa s proteinovou energií, včetně přerušovaného hladovění, se léčí vyváženou stravou, nejlépe ústy. Tekuté perorální výživové doplňky (obvykle bez laktózy) lze použít, pokud pevná strava nemůže být dostatečně strávena. Průjem často komplikuje orální krmení, protože půst činí GI trakt citlivějším a umožňuje bakteriím proniknout do Peyerových plátů, což přispívá k infekčnímu průjmu. Pokud průjem přetrvává (pravděpodobně kvůli intoleranci laktózy), podávají se spíše jogurtové přípravky než mléčné přípravky, protože lidé s intolerancí laktózy mohou jogurt a jiné fermentované mléčné výrobky tolerovat. Pacienti také vyžadují suplementaci multivitamíny.

Závažná protein-energetická podvýživa nebo dlouhodobé hladovění vyžaduje hospitalizaci s kontrolovanou dietou. Hlavními prioritami jsou náprava nerovnováhy vody a elektrolytů a léčba infekcí. Dalším krokem je suplementace makroživinami orálně nebo v případě potřeby sondou: nazogastrickou (obvykle) nebo žaludeční. V případě těžké malabsorpce je předepsána parenterální výživa.

K nápravě specifických nutričních nedostatků, které se mohou objevit s přibýváním na váze, mohou být zapotřebí další léčby. Aby se předešlo nedostatkům mikroživin, pacienti by měli pokračovat v užívání mikroživin v dávkách přibližně dvojnásobku doporučeného denního příjmu (RDA), dokud nedojde k zotavení.

Je nutné léčit poruchy, které jsou základem rozvinutého patologického stavu. U dětí s průjmem může být krmení odloženo o 24 až 48 hodin, aby se zabránilo zhoršení průjmu. Krmení je časté (6-12krát denně), ale mělo by být podáváno v malých množstvích, aby se zabránilo ovlivnění již tak omezené střevní absorpční kapacity (

Rozložení energie z makroživin by mělo být přibližně: 16 % bílkovin, 50 % tuků a 34 % sacharidů. Jako příklad uvádíme kombinaci sušeného odstředěného kravského mléka (110 g), sacharózy (100 g), rostlinného oleje (70 g) a vody (900 ml). Lze použít mnoho dalších mléčných přípravků (např. plnotučné čerstvé mléko plus kukuřičný olej a maltodextrin). Sušené mléko používané v mléčných směsích se ředí vodou.

Obvykle se do mléčných směsí přidávají doplňky: MD 0,4 meq/kg/den intramuskulárně po dobu 7 dnů; Vitamíny B ve dvojnásobné RDA, podávané parenterálně po dobu prvních 3 dnů, obvykle s vitamínem A, fosforem, zinkem, manganem, mědí, jódem, fluorem, molybdenem a selenem. Vzhledem k tomu, že vstřebávání železa z potravy u dětí s protein-energetickou podvýživou je obtížné, je předepisováno v doplňcích perorálně nebo intramuskulárně. Rodiče jsou poučeni o požadavcích na živiny.

U dospělých

Je nutné odstranit poruchy spojené s protein-energetickou malnutricí. Například, pokud AIDS nebo rakovina vede k nadměrné produkci cytokinů, pak megestrolacetát nebo hydroxyprogesteron mohou zlepšit příjem potravy. Protože však tyto léky drasticky snižují produkci testosteronu u mužů (možná způsobující ztrátu svalové hmoty), měl by se současně užívat i testosteron. Vzhledem k tomu, že tyto léky mohou způsobit sníženou funkci nadledvin, měly by být používány pouze krátkodobě (

Chuťové léky (hašišový extrakt - dronabinol) by měly být podávány pacientům s anorexií, kdy není objasněna žádná z příčin jejich onemocnění, nebo pacientům v upadajícím věku, kdy anorexie zhoršuje kvalitu života. Anabolické steroidy mají některé pozitivní účinky (např. zvýšení svalové hmoty, možná funkční zlepšení) u pacientů s kachexií způsobenou renální insuficiencí a možná i u starších pacientů.

Principy korekce proteinoenergetického deficitu u dospělých jsou obecně podobné jako u dětí. U většiny dospělých by se krmení nemělo odkládat; doporučuje se jíst malé množství jídla s častým příjmem. Může být použit komerční perorální přípravek. Živiny jsou podávány v dávce 60 kcal/kg a 1,2-2 g bílkovin/kg. Pokud se tekuté perorální doplňky používají s pevnou stravou, měly by se užít alespoň 1 hodinu před požitím, aby se nesnížilo množství snědené pevné stravy.

Léčba pacientů s protein-energetickou podvýživou umístěných v pečovatelském domě vyžaduje dodržování mnoha podmínek, včetně změn prostředí (např. zpříjemnění jídelního prostoru); pomoc při krmení; změny ve stravě (například zvýšená výživa a kalorické doplňky mezi jídly); léčba deprese a jiných základních poruch; užívání stimulantů chuti k jídlu, anabolických steroidů nebo jejich kombinace. U pacientů s těžkou dysfagií je dlouhodobé používání gastrostomie ke krmení nezbytné; ačkoli jeho použití u pacientů s demencí je kontroverzní. Vyhýbání se nechutným terapeutickým dietám (např. dietám s nízkým obsahem soli, diabetickým dietám a dietám s nízkým obsahem cholesterolu) má také měřitelné výhody, protože tyto diety snižují příjem potravy a mohou způsobit závažnou protein-energetickou podvýživu.

Komplikace léčby protein-energetické malnutrice

Léčba protein-energetické malnutrice může způsobit komplikace (refeeding syndrom) včetně přetížení tekutinami, deficitu elektrolytů, hyperglykémie, srdeční arytmie a průjmu. Průjem je obvykle mírný a sám odezní; průjem u pacientů s těžkou PEU však někdy způsobuje těžkou dehydrataci nebo smrt. Příčiny průjmu, např. sorbitol používaný při výživě sondou, popř Clostridiumobtížné, pokud pacient dostal antibiotickou terapii, lze ji eliminovat speciálními zásahy. Osmotický průjem v důsledku nadměrného kalorického příjmu je u dospělých pozorován jen zřídka a měl by být považován za příčinu pouze tehdy, když byly vyloučeny jiné příčiny protein-energetické malnutrice.

Protože protein-energetická malnutrice může poškodit srdeční a renální funkce, hydratace může způsobit zvýšení objemu intravaskulární tekutiny. Léčba také snižuje koncentraci extracelulárního K a Mg. Pokles K nebo Mg může způsobit arytmie. Aktivace metabolismu sacharidů během léčby stimuluje uvolňování inzulínu, což vede ke vstupu fosfátu do buněk. Hypofosfatemie může způsobit svalovou slabost, parestézie, paralýzu, arytmie, kóma. Hladiny fosfátů v krvi během parenterální výživy by měly být pravidelně měřeny.

]

Prognóza protein-energetické malnutrice

U dětí se úmrtnost pohybuje od 5 do 40 %. Úmrtnost je nižší u dětí s mírnou protein-energetickou podvýživou au dětí, které dostávaly intenzivní péči. Smrt v prvních dnech léčby je obvykle způsobena nedostatkem elektrolytů, sepsí, hypotermií nebo srdečním selháním. Poruchy vědomí, žloutenka, petechie, hyponatremie a přetrvávající průjem jsou zlověstnými prognostickými příznaky. Příznivými příznaky jsou zastavení apatie, edému a anorexie. Rychlejší zotavení je zaznamenáno u kwashiorkor než u šílenství.

Dosud nebylo zcela zjištěno, co způsobuje dlouhodobý deficit bílkovinné energie u dětí. U některých dětí se rozvine chronický malabsorpční syndrom a pankreatická insuficience. U malých dětí se může vyvinout mírná oligofrenie, která může přetrvávat až do školního věku. Trvalé kognitivní poškození může být pozorováno v závislosti na délce trvání, závažnosti a věku, ve kterém protein-energetická malnutrice začala.

U dospělých může proteinenergetická podvýživa vést k morbiditě a úmrtnosti (např. progresivní úbytek hmotnosti zvyšuje úmrtnost o 10 % u starších lidí v domovech pro seniory). S výjimkou případů, kdy dojde k selhání orgánů nebo systému, je léčba protein-energetické malnutrice téměř vždy úspěšná. U starších pacientů protein-energetická malnutrice zvyšuje riziko komplikací a úmrtnosti po chirurgických zákrocích, infekcích nebo jiných poruchách.

Co je protein-energetická podvýživa

Při nedostatečném příjmu bílkovin a energie ubývá beztukové tělesné hmoty a množství tukové tkáně a jedna z těchto změn může být výraznější.

Nedostatek bílkovin je patologický stav, který se vyvíjí v důsledku snížení nebo zastavení příjmu bílkovin do těla. Může to být také způsobeno zvýšeným rozkladem bílkovin v těle, například s popáleninami, těžkým traumatem, hnisavým-septickým onemocněním.

V rozvojových zemích je protein-energetická podvýživa běžná; v období hladomoru může její prevalence dosáhnout 25 %.

Hlavní protein-energetická podvýživa nastává tehdy, když socioekonomické faktory neumožňují dostatečné množství a kvalitu potravin – zejména je-li strava tvořena převážně rostlinnými bílkovinami s nízkou biologickou hodnotou. Svou roli hraje i vysoká prevalence infekcí.

Nedostatek bílkovin se zhoršuje nedostatečným příjmem energie, protože v tomto případě se aminokyseliny z potravy nevyužívají pro syntézu bílkovin, ale jsou oxidovány na energii.

V rozvojových zemích mají děti 2 formy protein-energetické podvýživy – šílenství a kwashiorkor.

Marasmus je charakterizován zpomalením růstu, svalovou atrofií (v důsledku využití bílkovin) a podkoží; otok chybí. Nemoc je způsobena nedostatečným příjmem jak bílkovin, tak energie.

U kwashiorkoru (deficit izolovaného proteinu) je pozorována retardace růstu, edém, hypoalbuminémie a tuková degenerace jater. Podkožní tkáň je zachována.

Dospělí i děti mohou mít smíšené formy; rozdíly mezi proteinovou energií a izolovanou proteinovou malnutricí mají malý klinický význam.

Ve vyspělých zemích je nejčastěji pozorována sekundární protein-energetická malnutrice, která se vyvíjí na pozadí akutních nebo chronických onemocnění. Důvody jsou snížená chuť k jídlu, zvýšený bazální metabolismus, malabsorpce, alkoholismus a drogová závislost; u starších lidí - deprese, osamělost, chudoba. Polovina hospitalizovaných seniorů je již v době přijetí do nemocnice podvyživená nebo se vyvine během hospitalizace.

Primární a sekundární protein-energetická malnutrice lze kombinovat. Při malnutrici tedy zvýšení bazálního metabolismu a snížení chuti k jídlu, které jsou charakteristické pro infekce, vedou ke vzniku klinických příznaků malnutrice rychleji než při normálním stavu výživy.

Izolovaná protein-energetická malnutrice je vzácná. Bývá provázen deficitem dalších složek potravy – kyseliny listové, vitaminu B1, vitaminu B2 a vitaminu B6, kyseliny nikotinové, vitaminu A. Při bílkovinno-energetickém deficitu u dětí je nebezpečný zejména deficit vitaminu A. S progresí tzv. onemocnění a využití buněčných proteinů, dochází ke ztrátě intracelulárního draslíku, fosforu a hořčíku a tato ztráta je úměrná vylučování dusíku. Proto se na pozadí obnovy nutričního stavu mohou objevit příznaky nedostatku těchto látek.

Patogeneze (co se stane?) během protein-energetické malnutrice

Adaptace organismu na energetickou nedostatečnost, kdy kalorický příjem neodpovídá minimální energetické potřebě, zahrnuje hormonální změny. Tyto změny podporují mobilizaci volných mastných kyselin z tukové tkáně a aminokyselin ze svalů. Glukoneogeneze a oxidace aminokyselin poskytují energii potřebnou pro ostatní orgány, zejména mozek. V důsledku toho se snižuje syntéza bílkovin, zpomaluje se metabolismus, ubývá beztukové tělesné hmoty a snižuje se množství tukové tkáně. V prvním týdnu hladovění je ztráta hmotnosti 4-5 kg ​​(25% je v tukové tkáni, 35% je v extracelulární tekutině, 40% je v bílkovinách). V budoucnu se hubnutí zpomaluje. Různé složky těla jsou využívány různou rychlostí: kosterní svaly jsou rychlejší než srdeční sval, trávicí trakt a játra jsou rychlejší než ledviny. Proteiny kosterního svalstva se používají k syntéze albuminu, takže hypoalbuminémie vzniká později.

Při konzumaci převážně rostlinných bílkovin s nízkou biologickou hodnotou, stejně jako v případech, kdy se pro parenterální výživu používá pouze roztok glukózy, může dojít k rozvoji deficitu bílkovin. To zvyšuje sekreci inzulínu, který inhibuje lipolýzu a mobilizaci proteinů kosterního svalstva. Klesá hladina aminokyselin v krvi, snižuje se syntéza albuminu a dalších bílkovin. V důsledku toho se vyvíjí hypoalbuminémie, edém a tuková degenerace jater, které jsou charakteristické pro kwashiorkor.

Nedostatek minerálů je částečně způsoben úbytkem hmotnosti a ztrátou extracelulární tekutiny. Ztráty draslíku a hořčíku mohou být neúměrně vysoké v důsledku mobilizace intracelulárních zásob těchto látek. Nedostatek se prohlubuje nedostatečným příjmem minerálních látek (například parenterální výživa využívající jako zdroj energie pouze glukózu) a zvýšením jejich ztrát (zvýšená diuréza, průjmy, píštěle).

Hladovění obvykle nevede k rychlé smrti. Adaptace organismu na energetický deficit zahrnuje uspokojování energetických potřeb centrálního nervového systému v důsledku oxidace mastných kyselin a ketolátek, zpomalení metabolismu, což přispívá k zachování zásob bílkovin. Půst je nebezpečnější u akutních nebo chronických onemocnění. Zvyšují bazální metabolismus, urychlují hubnutí, ale i úbytek dusíku a základních složek potravy. Není zcela jasné, zda je tento účinek způsoben přímými metabolickými důsledky zánětu, infekce, horečky a hojení ran nebo je zprostředkován zánětlivými mediátory, jako je PO alfa, IL-2 a IL-6.

Závažná protein-energetická podvýživa se tak vyvíjí s podvýživou na pozadí akutních nebo chronických onemocnění. Často je tedy pozorován u AIDS e (pravděpodobně kvůli snížené chuti k jídlu, horečce a průjmu).

Příznaky protein-energetické malnutrice

Mírná až střední protein-energetická podvýživa. Děti nepřibývají na váze a výšce. U dospělých dochází k poklesu hmotnosti, i když u otoků nebo obezity to nemusí být tak patrné. Tloušťka kožní řasy nad tricepsem ramene a svalová hmota v oblasti ramen jsou redukovány.

Při absenci onemocnění ledvin je citlivým indikátorem deficitu bílkovin poměr denního vylučování kreatininu k růstu (ukazatel se měří týdně). Hladiny albuminu, transferinu a transtyretinu (prealbuminu) v krvi jsou sníženy. Úroveň T3 se sníží a reverzní T3 se zvýší. Metabolismus se zpomaluje. Lymfopenie a porucha glukózové tolerance jsou možné. Velikost srdce je snížena.

Těžký nedostatek bílkovinné energie. Těžký protein-energetický deficit je provázen výraznějšími změnami klinických a laboratorních parametrů. Fyzikální vyšetření odhalí retrakci mezižeberních prostorů, atrofii temporálních svalů a atrofii svalů končetin. Podkožní tkáň je atrofovaná nebo chybí. Charakterizováno apatií, únavou, pocitem chladu, depigmentací kůže a depigmentací vlasů, zostřenými rysy obličeje; kůže je suchá, pokrytá prasklinami. V pokročilých případech se tvoří proleženiny, kůže ulceruje. Snižuje se krevní tlak, tělesná teplota, puls je oslabený. Porušil funkce všech orgánů a systémů.

Kardiovaskulární systém, dýchací systém a ledviny. Ventilační odpověď na hypoxii je oslabena. Hmotnost srdce a ledvin klesá v souladu s úbytkem svalové hmoty a zpomalením metabolismu, a proto srdeční výdej a GFR, i když jsou snížené, stále odpovídají potřebám těla. S infekcí, stresem, stejně jako s rychlou obnovou BCC a nutričního stavu je však možné srdeční selhání.

Krev. BCC, hematokrit, hladiny albuminu a transferinu, stejně jako počet lymfocytů v krvi jsou sníženy. Rozvíjí se normochromní anémie – obvykle v důsledku snížení erytropoézy v důsledku snížení syntézy bílkovin. Anémie se zhoršuje nedostatkem železa, kyseliny listové a vitamínu B6.

Metabolismus. Sníží se bazální metabolismus a tělesná teplota, zřejmě v důsledku poklesu hladiny T3 a ztráty tepelně-izolační funkce podkoží. V terminálním stadiu se rozvíjí hypoglykémie.

GI trakt a slinivka břišní. Dochází k atrofii střevních klků, zvýšenému růstu mikroflóry v tenkém střevě; jsou narušeny exokrinní a endokrinní funkce slinivky břišní. Dochází k malabsorpci a intoleranci laktózy. Tyto příznaky nemusí být způsobeny samotným hladověním, ale atrofií gastrointestinálního traktu z nečinnosti, protože podobné změny jsou zaznamenány u celkové parenterální výživy.

Imunitní systém. Humorální imunita je obvykle zachována; laboratorní studie odhalují porušení buněčné imunity. Často se rozvíjí pneumonie a další infekce, včetně oportunních.

Hojení ran. Hojení ran (včetně operačních) je zpomaleno. Okraje rány se často rozcházejí.

rozmnožovací systém. Implantace vajíčka, růst a vývoj plodu jsou narušeny. Porod probíhá s komplikacemi, laktace klesá. Novorozenec má růstovou retardaci; přeživší děti mohou mít v budoucnu kognitivní poruchy.

Léčba protein-energetické malnutrice

Při mírné až středně těžké proteinenergetické malnutrici by měly být odstraněny možné příčiny tohoto stavu. Denní příjem bílkovin a energie se zvyšuje (v souladu s ideální hmotností), aby se odstranil jejich nedostatek. Všem pacientům jsou předepsány multivitaminy. Dále léčí a předcházejí deficitu minerálů (včetně stopových prvků), aby se předešlo život ohrožující hypokalemii, hypomagnezémii, hypofosfatémii atd. Pokud je pacient schopen jíst a polykat, postačí vlastní výživa. S poklesem chuti k jídlu nebo při absenci zubů jsou navíc tekuté směsi živin předepisovány pro samokrmení nebo krmení sondou.

U těžké protein-energetické malnutrice je nutný naléhavější zásah. Léčba takových pacientů je obtížná z několika důvodů:

• Nemoci, které způsobily protein-energetickou malnutrici, jsou těžké, obtížněji se léčí. Někdy může být dusíková bilance obnovena až po vyléčení infekce a odstranění horečky.
• Proteinová energetická podvýživa sama o sobě může zabránit vyléčení těžké nemoci, která ji způsobila. V takových případech je nutné co nejdříve zahájit sondovou nebo parenterální výživu.
• Příjem potravy gastrointestinálním traktem přispívá k průjmu v důsledku atrofie sliznice a nedostatku střevních a pankreatických enzymů. V tomto případě může být indikována celková parenterální výživa.
• Měl by být odstraněn doprovodný nedostatek dalších složek potravy (vitamíny, esenciální minerální látky, stopové prvky).

U dospělých je obnova nutričního stavu pomalá a ne vždy úplná; u dětí dochází k zotavení během 3-4 měsíců. Ve všech případech jsou zapotřebí výchovné a rehabilitační programy, stejně jako opatření psychologické a sociální podpory.

Které lékaře byste měli navštívit, pokud máte nedostatek bílkovinné energie?

Odborník na výživu

Terapeut

14.11.2019

Odborníci se shodují, že je nutné přitáhnout pozornost veřejnosti k problémům kardiovaskulárních chorob. Některé z nich jsou vzácné, progresivní a obtížně diagnostikovatelné. Patří mezi ně například transtyretinová amyloidní kardiomyopatie.

14.10.2019

Ve dnech 12., 13. a 14. října se v Rusku koná rozsáhlá společenská akce za bezplatný test koagulace krve – „Den INR“. Akce je načasována tak, aby se shodovala se Světovým dnem trombózy.

07.05.2019

Výskyt meningokokové infekce v Ruské federaci v roce 2018 (oproti roku 2017) vzrostl o 10 % (1). Jedním z nejčastějších způsobů prevence infekčních onemocnění je očkování. Moderní konjugované vakcíny jsou zaměřeny na prevenci výskytu meningokokového onemocnění a meningokokové meningitidy u dětí (i velmi malých dětí), dospívajících a dospělých.

Viry se nejen vznášejí ve vzduchu, ale mohou se dostat i na zábradlí, sedačky a další povrchy, a to při zachování své aktivity. Proto při cestování nebo na veřejných místech je vhodné nejen vyloučit komunikaci s ostatními lidmi, ale také se vyhnout ...

Vrátit dobrý zrak a navždy se rozloučit s brýlemi a kontaktními čočkami je snem mnoha lidí. Nyní se to může rychle a bezpečně stát skutečností. Nové možnosti laserové korekce zraku otevírá zcela bezkontaktní technika Femto-LASIK.