Проведения определенного рода анализа вакуумную. Как проходят экстренные роды с вакуум-аспирацией: типы аппаратов, применяемых в акушерстве, последствия для ребенка и ход родов

Извлечение плода за головку с помощью специального вакуумного аппарата называется вакуум-экстракцией. Операция вакуум-экстракции плода является родоразрешающей.

Как известно, наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности является кислородная недостаточность плода во время родов и родовая травма. По обширным статистическим данным кислородное голодание плода и черепно-мозговая травма составляют 50-70 % всей смертности детей до одного года.

Опасность развития черепно-мозговой травмы при интранатальной гипоксии плода особенно увеличивается в случаях необходимости производства акушерских родоразрешающих операций, так как происходит наслаивание «инструментальной» асфиксии на «доинструментальную».

Вакуум-экстракция плода - одна из наиболее распространенных родоразрешающих операций в Украине. Вакуум-экстрактор применяется в среднем в 1,3-3,6 % по отношению ко всем родам в родовспомогательных учреждениях страны. Однако, несмотря на широкое применение вакуум-экстрактора в континентальной Европе и скандинавских странах, следует отметить, что в большинстве стран, разговаривающих на английском языке, он остается непопулярной операцией. В США имеется крайне сдержанное отношение к операции вакуум-экстракции плода по сравнению с акушерскими щипцами. Это преимущество еще больше укрепилось в пользу акушерских щипцов после того, как в литературе появились сообщения о тяжелой травме плода, обусловленной операцией вакуум-экстракции плода.

Американские акушеры крайне редко применяют операцию вакуум-экстракции плода. Это, по-видимому, обусловлено рядом причин. Во-первых, национальное предпочтение к акушерским щипцам в США зависит от установок, которые преподают по акушерству. Во-вторых, некоторыми акушерами, в том числе и отечественными, было переоценено значение этой операции и она стала применяться по расширенным показаниям, что не всегда было оправдано и в ряде случаев приводило к неблагоприятным результатам, которые выявились при комплексном исследовании новорожденных и при анализе отдаленных результатов. Поэтому положительные отзывы многих акушеров, впервые применявших эту операцию, сменились более сдержанной оценкой ее и даже в известной степени отрицательным отношением к ней некоторых специалистов в связи с увеличением количества детей с повреждением центральной нервной системы после оперативного родоразрешения этим методом.

Однако и до настоящего времени нет единой оценки по вопросу применения этой операции, не изучены детально ближайшие и отдаленные последствия физического и нервно-психического развития новорожденного ребенка. Это тем более важно, что в некоторых акушерских ситуациях (при необходимости срочного родоразрешения, когда момент для проведения операции кесарева сечения упущен или имеются противопоказания для нее, а головка недоступна для наложения акушерских щипцов ввиду ее высокого расположения) вакуум-экстракция плода является единственно возможной операцией для рождения живого ребенка. Некоторые авторы в монографиях, посвященных краниотомии в современном акушерстве, полагают, что последняя может считаться показанной, если возникает непосредственная угроза для жизни матери при наличии противопоказаний к кесареву сечению или другим оперативным вмешательствам (наложение акушерских щипцов, классический поворот и т. д.).

Поэтому врач-акушер должен в конкретной ситуации выбрать наиболее бережный метод родоразрешения как для матери, так и для плода.

За последние годы для лечения интранатальной гипоксии плода, особенно в случаях нарушения маточно-плацентарного или фето-плацентарного кровообращения, когда методы лечения гипоксии плода посредством воздействия на плод через организм матери нередко малоэффективны, с успехом применяют метод краниоцеребральной гипотермии плода, позволяющий непосредственно воздействовать на плод с целью повышения резистентности головного мозга к кислородному голоданию и предупреждения патологических последствий кислородной недостаточности. Однако в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные кранио-церебральной гипотермии плода в оперативном акушерстве. С этой целью был разработан и создан аппарат «Вакуум-гипотерм-экстрактор», а также техника операции вакуум-гипотерм-экстракции плода. Аппарат позволяет одновременно производить кранио-церебральную гипотермию плода и акушерские операции, в частности, вакуум-экстракцию плода.

Применение одновременной гипотермии плода при вакуум-экстракции позволяет уменьшить интенсивность окислительных и ферментативных процессов, замедлить развитие ацидоза, свести к минимуму связанную с ним так называемую «биохимическую» травму, снизить скорость кровотока и объемный кровоток, улучшить микроциркуляцию и предупредить развитие постгипоксического отека мозга. Пребывание плода под защитой гипотермии создает возможность расширить промежуток времени для производства вакуум-экстракции плода, проводить менее форсированные тракции по сравнению с обычной вакуум-экстракцией плода. Новая техника операции позволяет наиболее бережно произвести родоразрешение, сведя к минимуму возможность как биохимической, так и механической черепно-мозговой травмы плода. Отмечая целесообразность применения в акушерской практике разработанного вакуум-гипотерм-экстрактора, академик М. С. Малиновский писал, что «для повышения резистентности мозговой ткани к кислородной недостаточности и предотвращения возникновения травм при вакуум-экстракции весьма важным является одновременная кранио-церебральная гипотермия».

При определении места операции вакуум-экстракции плода в современном акушерстве в настоящее время не уменьшилось число патологических состояний у беременных и рожениц и частота оперативных методов родоразрешения не снизилась. Изменился лишь удельный вес отдельных патологических состояний, которые в той или иной степени могут осложнить течение беременности и родов. Кроме того, значительное расширение показаний к применению вакуум-экстрактора в отдельных родильных учреждениях (до 6-10 % по отношению ко всем родам) не снизило в них перинатальную смертность и патологию. Были трезво оценены возможности использования вакуум-экстрактора, который применяется в родильных домах Украины в 15-35 случаях на 1000 родов.

Вакуум-экстракция плода не заменяет акушерские щипцы, она является самостоятельной операцией, применение которой имеет свои показания, условия и последствия. Эта операция теоретически обоснована и при правильном ее проведении не увеличивает травмирование плода в сравнении с другими родоразрешающими операциями, извлекающими плод через родовые пути. Одновременно следует отметить, что в настоящее время преимущественной тенденции к операции наложения щипцов по сравнению с операцией вакуум-экстракции плода не имеется.

Показания к вакуум-экстракции плода

Со стороны матери - осложнения беременности, родов или соматическая патология, которые требуют сокращения второго периода родов:

• слабость родовой деятельности во второй период родов;
• инфекционно-септические заболевания с нарушением общего состояния женщины, высокой температурой тела.

Со стороны плода: прогрессирующая острая гипоксия (дистресс) плода во второй период родов при невозможности выполнить кесарево сечение.

Условия для выполнения вакуум-экстракции плода

1. Живой плод.
2. Полное открытие шейки матки.
3. Отсутствие плодного пузыря.
4. Соответствие между размерами головки плода и таза матери.
5. Головка плода должна быть расположена в полости малого таза или в плоскости выхода малого таза в затылочном преллежании.

Для выполнения операции вакуум-экстракции плода необходимо активное участие роженицы, поскольку при операции не выключаются потуги. Наличие заболеваний у матери, требующих выключения потуг, является противопоказанием к данному методу извлечения плода. Операция проводится под местным обезболиванием (пудендальная анестезия). Если роды ведут под эпидуральной анестезией, то и вакуум-экстракцию проводят под данным видом обезболивания.

Модели вакуум-экстракторов

Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, гибко-го шланга и специального устройства, обеспечивающего отрицательное давление под чашечкой, не превышающее 0,7-0,8 кг/см 2 . Чашечки вакуум-экстрактора могут быть металлическими (вакуум-экстрактор Матьстрема), более современные модели имеют пластиковые жесткие (полиэтиленовые) или растяжимые (силиконовые) чашечки одноразового использования. В чашечке Мальстрема трубка для создания вакуума и цепочка находятся в центре. Созданы модифицированные чашечки (G.C. Bird): «передняя» - цепочка в центре, а трубка для создания вакуума эксцентрично; «задняя» - цепочка в центре, а трубка сбоку. Данные чашечки выбирают в зависимости от положения головки. В настоящее время преимущественно используют разовые силиконовые чашечки.

Техника операции вакуум-экстракции плода

В проведении операции выделяют следующие моменты:

• введение чашечки вакуум-экстрактора;
• создание вакуума с помощью специального устройства;
• тракция за головку плода;
• снятие чашечки.

Введение чашечки вакуум-экстрактора во влагалище не составляет трудностей. Левой рукой раздвигают половую щель, а правой, поддерживая чашечку в вертикально-боковом положении, вводят во влагалище и подводят к головке.

Введенная чашечка «прилипает» к головке, после чего ее следует правильно расположить, перемещая по головке. Чашечка должна быть расположена ближе к проводной (ведущей) точке на головке плода, но не на родничках. Если чашечка располагается на I -2 см кпереди от малого родничка, при тракции головка сгибается, что способствует выполнению сгибательного момента биомеханизма родов при затылочном предлежании. Если чашечка прикрепляется ближе к большому родничку, при тракции головка разгибается. Значительное смещение чашечки в сторону от стреловидного шва при тракции способствует асинклитическому вставлению головки.

После размещения чашечки под ней с помощью специального устройства создается отрицательное давление. Следует проследить, чтобы под чашечку не попали мягкие ткани родовых путей женщины (шейки матки, влагалища).

Для успешного выполнения операции вакуум-экстракции плода очень важно выбрать направление тракций. чтобы обеспечить продвижение головки согласно биомеханизму родов, когда проводная точка головки перемещается по проводной оси таза. Тракции должны быть перпендикулярными к плоскости чашечки. В противном случае возможны перекашивание и отрыв чашечки от головки плода.

Направление тракций соответствует описанным выше правилам для акушерских щипцов. При положении головки в плоскости входа в малый газ тракции должны быть направлены вниз (при таком положении головки более рациональным является проведение операции кесарева сечения); в случае смещения головки в полость малого таза направление тракций меняется на горизонтальное (на себя); во время прорезывания головки, когда подзатылочная ямка подходит пол симфиз, тракции направляют вверх. Число тракций при наложении вакуум-экстрактора не должно превышать четырех.

Появление ребенка на свет естественным путем без осложнений и вмешательств – это идеальный сценарий для каждой женщины и врача. Но в ходе родов иногда возникают ситуации, при которых необходима квалифицированная экстренная помощь медперсонала. Подобные манипуляции называются акушерскими родоразрешающими операциями. По разным данным, вакуум экстракция плода не чаще 0,10-0,20% в странах СНГ и 3-10% в Европе и США.

Вакуумные роды – это редко встречающаяся манипуляция, несмотря на простоту техники исполнения. Она проводится в ситуации, когда медикаментозное стимулирование неэффективно, делать экстренное кесарево сечение поздно, а использовать акушерские щипцы еще рано. В последнее время отмечается тенденция к уменьшению количества родов при помощи вакуума. Это связано со значительным расширением списка показаний к кесаревому сечению.

Манипуляцию не следует путать с родоразрешающей операцией при тазовом предлежании. Несмотря на созвучность, экстракция плода за ножку или экстракция плода за тазовый конец и вакуум разные понятия. Первые два проводятся строго по показаниям при крайне тяжелом состоянии матери и невозможности продолжать роды с ее участием. Женщине вводят наркоз, а врач извлекает ребенка из родового канала, имитируя естественное продвижение.

Что такое вакуум при родах? Термин означает использование специального аппарата для искусственного вытягивания ребенка из утробы матери. Сам принцип, метод вакуума иногда применяется и при кесаревом сечении, и плодоразрушающих операциях. Однако, медицинская энциклопедия определяет вакуумную экстракцию плода, как процедуру по извлечению живого ребенка из родовых путей женщины.

Как выглядит вакуум при родах:

1. с одного конца находится аспирационная чашечка (присоска), которая крепится к голове плода, удерживая ее, врач фактически вытягивает ребенка вакуумом;
2. конец чашечки соединен с гибкой трубкой, ведущей к аппарату, где находится манометр и компрессор, создающий необходимое отрицательное давление;
3. чашечки обычно сменные или одноразовые, бывают разных диаметров и типов, в зависимости от положения и размера головки, изготовлены из металла, пластика или силикона;
4. универсальные модели часто укомплектованы хирургическим вакуумным аспиратором для проведения абортов, очищения матки после родов;
5. современные модели оснащены сенсорной панелью управления и/или ножной педалью;
6. сам прибор часто расположен на тележке и подключен к сети.

Кроме стационарного, во многих клиниках все чаще используется ручной аппарат киви при родах. Система «KIWI» – это вакуумный аспиратор, который позволяет врачу работать самостоятельно, без помощи ассистента. Устройство одноразовое и готово к использованию. Это сводит к минимуму риск инфицирования и простоту применения, без специальной предварительной сборки.

Показания и противопоказания

Ситуации, при которых допускается рождение ребенка с помощью вакуума, схожи с таковыми при кесаревом сечении или наложении акушерских щипцов. Так, если плод испытывает внутриутробные страдания, у него выражена острая или динамично развивающаяся гипоксия, а головка расположена на выходе малого таза, то нужна помощь акушеров.

При одновременной слабой родовой активности, которая не поддается коррекции медикаментами, или затяжном периоде потуг (более 2 часов) целесообразно при родах ребенка вытаскивать вакуумом. К процедуре нередко прибегают если по плану нужно сократить второй период, когда существует экстрагенитальные патологии и сильные, продолжительные потуги могут навредить здоровью матери.

Если стояние головки плода выше широкой части полости малого таза, и при этом диагностируется острая гипоксия, целесообразней прибегнуть к кесаревому сечению. Несмотря на то, что список показаний к вакуум экстракции плода обобщающий, в выборе метода родоразрешения нужно подходить индивидуально с учетом всех возможных противопоказаний.

Применение вакуума при родах допустимо при условии, что гинеколог имеет достаточный опыт наложения экстрактора. Кроме ограничений со стороны медперсонала, существуют также противопоказания к операции с боку плода и матери.

Использование вакуума при родах не практикуется:

• если термин гестации меньше 36 недель и/или вес ребенка не достигает 2500 г;
• подтверждены или прогнозируются нарушения в развитии костной ткани или гемостаза плода;
• определяются серьезные повреждения мягких тканей головки ребенка после диагностических влагалищных процедур;
• при клинически узком тазе;
• подтверждены разгибательные (лицевое, лобное, переднеголовное) или тазовые предлежания;
• при неудовлетворительном состоянии здоровья матери, исключающие потуги – тяжелый гестоз, нефропатия, нарушение мозгового кровообращения и прочие.

Проведение манипуляции

Использование вакуума при родах предполагает активное участие женщины. Поэтому дополнительное обезболивание обычно не требуется. Осуществляющие действия называются тракциями и повторяют движения головки плода при естественных родах. Врач помогает извлечь ребенка в те моменты, когда женщина тужится. Его манипуляции не компенсируют потуги, а дополняют их. Если потуги вообще отсутствуют, то разрешено накладывать только акушерские щипцы.

Обязательные условия для использования вакуума во время родов:

1. живой ребенок;
2. локализация головки в полости таза, допускающая операцию вакуум экстракции плода;
3. полное раскрытие шейки матки;
4. отсутствие несоответствия между размером таза женщины и головкой плода;
5. опорожненный мочевой пузырь;
6. вскрытый плодный пузырь;
7. письменное согласие матери.

Подготовка к операции включает проведение влагалищного исследования для определения характера и высоты стояния головки, ее предлежания, полноты раскрытия путей. Перед началом манипуляций женщина размещается в положении полулежа на спине с раскинутыми ногами, согнутыми в коленях.

Как принимают роды вакуумом:

1. перед использованием экстрактора чашечку изучают на предмет повреждений, прикладывают к ладони врача;
2. оценивается необходимость проведения эпизиотомии;
3. руки хирурга и промежность женщины обрабатываются антисептическим раствором;
4. врач открывает вход во влагалище, вводит в родовой канала чашечку вакуумного экстрактора;
5. важно разместить чашечку максимально точно – задний край на расстоянии 1-3 см от малого родничка, стреловидный шов визуально делит насадку пополам;
6. затем создается отрицательное давление, специалист начинает совершать тракции;
7. после прорезывания головки экстрактор снимается, а тело рождается обычным путем.

Клинический протокол вакуум экстракции плода предусматривает обязательное совершение искусственных тракций в момент потуги, соблюдая естественное направление продвижений. Согласно ему операцию не проводят дольше 20 минут, количество тракций не превышает 3-6. Документ детально описывает последовательность действий врача в зависимости от той или иной локации головки.

Возможные осложнения

Вакуумная экстракция – это один из двух вариантов оперативного влагалищного родоразрешения при живом плоде. Вторым видом медицинского вмешательства является наложение акушерских щипцов. Единого мнения, какой из них безопасен в равной степени для матери и ребенка не существует.

Плюсы использования вакуума заключаются в меньшей опасности для женщины, быстроте и простоте выполнения самой операции. Но частота родовых травм ниже при наложении акушерских щипцов. При этом ребенок после вакуумных родов реже рождается с повреждениями черепа и лица. Во многом, успех использования той или иной операции зависит от навыков врача.

Серьезные осложнения вакуум экстракции плода встречаются нечасто. В основном, это соскальзывание чашечки, отсутствие должного прохождения головки, незначительные повреждение мягких тканей матери. При неэффективности процедуры или после двух неудачных попыток наложить чашечку рассматривается вопрос об изменении тактики ведения родов.

Чем опасен вакуум при родах для ребенка:

• ссадины кожи головки;
• саморассасывающаяся кефалогематома;
• подапоневротическая гематома (черепно-мозговая травма);
• гипербилирубинемия;
• дистоция плечиков;
• повреждение ЦНС различной степени тяжести.

Наиболее часто встречаемые последствия применения вакуума при родах для плода – это кровоизлияния в сетчатку глаз, почти половина всех случаев, кефалогематома, около 10%. Остальные перечисленные патологии диагностируются не более чем в 0,5 % каждой манипуляции. Специалисты сходятся во мнении, что поражения ЦНС в определенной степени связаны с внутриутробной гипоксией или страданиями плода, а не с акушерским вмешательством.

Последствия вакуумного рождения у детей первого года жизни встречаются лишь в 1/3 всех случаев. Они проявляются в виде незначительного гипертензионного синдрома, мышечной дистонии, задержке психомоторного развития легкой степени. В большинстве случаев, состояния проходят самостоятельно или при малой медицинской коррекции.

Несмотря на то, что вакуум при родах провоцирует нежелательные последствия для ребенка, сама операция спасает ему жизнь. Эффективность манипуляции, по усредненным данным, колеблется в пределах 83-94%.

Во все времена повитухи и акушеры были озадачены вопросом, как помочь ребенку родиться на свет, если роды идут трудно, тяжело и долго. Поначалу ребенка «выдавливали» вручную из утробы, потом на протяжении долгих десятилетий применялось наложение акушерских щипцов на предлежащую часть. Потом в целях снижения родового травматизма матери и особенно плода начали применять так называемый вакуум при родах.

О методе вакуум-экстракции и пойдет речь в этой статье.

О методе

Поскольку роды должны быть максимально безопасными для роженицы и малыша, вопросы меньшей травматичности от применения тех или иных способов родовспоможения сегодня считаются одними из самых важных в акушерской практике. Вакуум-экстракция является манипуляцией по извлечению малыша через физиологические естественные родовые пути путем наложения на его головку специального устройства – вакуум-экстрактора. За счет создания зоны пониженного давления, плод быстрее выходит и рождается.

Экстракторы используются разные – с металлической чашей на головку (экстрактор Мальстрема), с пластиковой чашей, которая более безопасна для плода, и приборы с мягкими чашами. Состоит любой из перечисленных приборов из чаши и гибкого шланга, соединяющего чашу с экстрактор-насосом.

Частота применения вакуума при родах сегодня невелика – не более 3-5% от всех родов.

И связано это с тем, что диагностика стала более совершенной и о том, что могут возникнуть проблемы с рождением головки малыша, врачи часто знают заранее. К тому же расширены показания к кесареву сечению и порой куда безопаснее для ребенка провести именно хирургические роды.

В сравнении со щипцами, которыми головка захватывалась ранее, частоту травм черепа и позвоночника у малышей при вакуумной экстракции удалось снизить. Но до конца безопасной процедура не считается, а потому используется в основном лишь в качестве экстренной помощи.

Показания к использованию

Все вопросы, связанные с применением вакуум-экстракции при родовой деятельности, обозначены рекомендательным письмом Минздрава России № 15-4/10/2-748 от 19.07.12 г.

Прямыми показаниями к применению вакуума документ называет следующие состояния:

• гипоксия плода и иные признаки крайнего неблагополучия ребенка в родах, негативные симптомы нарастают;
• состояние острой гипоксии малыша в момент, когда его головка уже находится на выходе из малого таза;
• потужной период родов длится слишком долго (2 часа у рожающих впервые и час у рожающих повторно);
• заранее спланированное укорочение второго периода родов, если женщине противопоказаны потуги при отказе от кесарева сечения;
• помощь в выведении головки из разреза при кесаревом сечении.

Проводят процедуру только врачи, имеющие подобный опыт родовспоможения. Женщина должна дать свое письменное согласие на такую манипуляцию.

Обязательными условиями для проведения экстракции вакуумом являются вскрытие плодных оболочек, отхождение амниотической жидкости и головка должна быть вставленной в малый таз. При естественных родах шейка матки должна быть максимально расширена, а мочевой пузырь должен быть пустым.

Минздрав вполне разрешает проведение родов с помощью вакуума без обезболивания, но достаточно часто допускается применение эпидуральной анестезии.

Когда не применяется?

Роды с применением вакуума («киви» – по названию системы экстракционного родовспоможения) могут быть опасны, а потому перечень противопоказаний к манипуляции также обозначен документом Министерства здравоохранения России.

Не применяют вакуум, если:

• роды начались раньше срока, до 36 недель беременности;
• если предполагаемая масса плода менее 2.5 килограммов;
• кожа головки малыша повреждена в том месте, где предстоит накладывать чашу экстрактора;
• есть основания полагать, что у ребенка нарушен остеогенез;
• у ребенка могут быть генетические патологии свертываемости крови (по прогнозам генетиков);
• головка плода стоит слишком высоко, а острая гипоксия уже началась – лучше сделать кесарево сечение;
• у женщины клинически узкий таз, есть явное несоответствие между размера головки малыша и размерами таза;
• ребенок находится в лицевом или тазовом предлежании;
• тяжелый гестоз;
• предшествовавшие неудачные попытки наложить акушерские щипцы.

Экстрактор не применяют, если ребенок уже погиб, если шейка матки раскрылась не полностью.

Как проводится?

Женщину просят занять полусидячее положение на родовом столе. Она должна согнуть ноги в коленях, упереться ногами в упоры, развести бедра. Одноразовая чаша экстрактора проверяется на герметичность, отсутствие дефектов и брака. Доктор уточняет положение головки плода. Потом принимается решение о необходимости эпизиотомии – рассечения промежности для ее расширения, чтобы чаша экстрактора могла пройти в половые пути.

Рассечение при этом вовсе не считается обязательным, но его стараются провести во всех случаях, если ввести экстрактор нужно быстро, то есть в экстренных случаях.

Доктор вводит во влагалище чашу той стороной, которой ей предстоит прилегать к головке малыша. Потом ее устанавливают на головке так, чтобы стреловидный шов делил ее ровно пополам.

При этом задача врача – не допустить, чтобы край чаши был ближе, чем на три сантиметра от большого родничка. В системе «киви» создается разряжение. Одна рука врача находится у выхода из малого таза и помогает «толкать», другая контролирует поступательные движения.

Все тракции, которые совершает врач с применением вакуума, должны быть полностью естественными, соответствующими биомеханизму родов. Считается, что процедура прошла успешно, если головка начала продвигаться вперед уже после первой или второй тракции, если движения малыша поступательные и ровные, если он совершил все необходимые повороты и разгибание головки, как если бы рождался самостоятельно, без помощи.

Считается, что манипуляция успешна, если количество тракций было от 2 до 6, чаша не соскальзывала с головки плода более двух раз, процедура завершилась за 15-20 минут.

Осложнения и возможные последствия

Рождение ребенка с применением вакуума может быть опасно для него и для роженицы, если доктор допустит ошибки во время тракций, а также во время наложения чаши. Чаще всего у малыша остаются солидная гематома и ссадины на мягких тканях головки. Речь может идти не только о банальном синяке, но и о кефалогематоме, а также о подапоневротической гематоме.

При кефалогематоме скопление крови наблюдается между черепной костью и отслоившейся от нее надкостницей.

Если она небольшая, до 3 сантиметров, то она может рассосаться самостоятельно уже в первые недели жизни ребенка. При тяжелой кефалогематоме, если она более восьми сантиметров, показано ее вскрытие и откачивание крови из полости. Прогнозы обычно довольно благоприятны, такая гематома не влияет на развитие ребенка, на функции его организма в целом.

Причинами осложнений чаще всего выступают врачебные ошибки, тот самый «человеческий фактор» – неточное или изначально неверное установление чаши на головке малыша, неправильное выведение плода, нарушение естественных тракций, слишком сильные тракции, покачивающие движения во время выведения ребенка.

Существует мнение, что для его наложения требуется меньше опыта и навыков. Частично это правда, но в этом утверждении заложена потенциальная опасность. Подход «наложи экстрактор и включи» широко распространен, его сторонники считают, что экстракция плода - простой и безопасный метод при слабости родовой деятельности и менее опасный, чем наложение акушерских щипцов. Предоперационная подготовка и условия, необходимые для проведения обоих операционных пособий, одинаковые.

По сравнению с наложением акушерских щипцов риск травматизации влагалища и промежности матери при вакуум-экстракции ниже. Кроме того, для проведения вакуум-экстракции нет необходимости в таком обезболивании, как для наложения акушерских щипцов (эпидуральная или спинальная анестезия), достаточно пудендальной блокады.

Существует множество разных видов вакуум-экстракторов, но все они делятся на две принципиально различные группы - с мягкими и жесткими чашечками. Первоначально жесткие чашечки изготавливалиизметалла (вакуум-экстрактор Мальмстрема и модификация Берда). Немного позднее начали производить жесткие пластиковые чашечки. В 1970-е гг. были разработаны чашечки из более мягкого материала в целях предотвращения травматизации черепа плода, частой при использовании жестких чашечек. Первыми из них были силиконовые чашечки Кобаяши. С тех пор разработано много видов эластичных чашечек. При их применении процент поверхностных повреждений черепа, как правило, ниже, но процент удачно завершенных родов при использовании жестких чашечек выше. Принципы наложения обоих видов чашечек одинаковы.

Сгибание и вакуум-экстракция плода

«Выполнение некоторых действий при вакуум-экстракции требует приложения большой силы. Это связано с тем, что направление приложения усилий неправильное, так как головка недостаточно согнута и при начале тракций проходит через лобковый симфиз, вместо того чтобы пройти под лонной дугой»

Основным и наиболее важным моментом является определение точки сгибания, которая расположена на 3 см кпереди от малого родничка. Если тракции начинать, наложив вакуум-экстрактор на эту точку, головка сгибается и проходит по родовому каналу своим наименьшим размером - малым косым (9,5 см). У большинства вакуум-экстракторов диаметр чашечки составляет 5 или 6 см. Таким образом, если чашечка наложена так, что ее край расположен у края малого родничка, то ее середина находится точно над точкой сгибания. Другим способом определения правильности наложения чашечки является измерение расстояния между ее передним краем и большим родничком. Расстояние от края большого родничка до точки сгибания составляет около 6 см. Итак, если чашечка вакуум-экстрактора наложена правильно, расстояние между передним ее краем и большим родничком должно составлять приблизительно 3 см (ширина двух пальцев). Кроме того, при выполнении сгибания следует избегать асинклитизма, наличие которого увеличивает размер головки, которым она проходит по родовым путям. Если при наложении чашечки вакуум-экстрактора стреловидный шов не проходит через ее центр, тракции в таком положении приведут к асинклитическому вставлению. Существует четыре возможных варианта наложения чашечки вакуум-экстрактора:

• медиальное сгибательное - головка проходит через родовые пути наименьшими размерами (малым косым и бипариетальным);
• медиальное разгибательное - головка проходит через родовые пути прямым размером;
• парамедиальное сгибательное - головка проходит через родовые пути большим парамедиальным размером;
• парамедиальное разгибательное, при котором создается наихудшее положение - сочетание прямого и парамедиального размеров.

Процент травматизации головки плода минимален при правильном наложении чашечки вакуум-экстрактора.

Правильным расположением чашечки является срединное расположение относительно стреловидного шва над точкой сгибания. После наложения чашечки следует создать вакуум около 0,2 кг/см 2 , затем указательным пальцем провести по краю чашечки, проверяя, не захвачены ли ткани матери. Если все выполнено правильно, нужно создать вакуум до 0,8 кг/см2. После всех проверок и создания нужного давления не следует задерживать начало тракций более чем на 1-2 мин, т.к. на головке плода сформируется опухоль.

Как у жестких, так и у мягких чашечек край загнут внутрь, поэтому диаметр по наружному краю больше, чем по внутреннему, что создает предпосылки к возникновению опухоли головки. Различие в давлении снаружи и внутри чашечки препятствует ее соскальзыванию, а также приводит к тому,что эффективный диаметр чашечки увеличивается с 5 до 6 см.

Сила тракций, необходимая для снятия чашечки, зависит от ее диаметра и степени разрежения вакуума. Можно рассчитать силу тракции, только необходимо учитывать, что силу следует прикладывать перпендикулярно плоскости чашечки. Сила тракции - это максимально возможная сила относительно вакуума, созданного внутри чашечки, при условии тракций под прямым углом к ее поверхности. Также существует добавочная сила тяги тканей, захваченных чашечкой вакуум-экстрактора. Некоторые используют максимальное давление в 760 мм рт. ст., т.к. этот уровень близок к полному вакууму. При вычислении силы исходят из перпендикулярных тракций и исключают эффект смещения. Есть простое правило, позволяющее выполнить это условие, - направление тяги не должно выходить за область проекции окружности чашечки вакуум-экстрактора. Тракции, проводимые под определенным углом к поверхности чашечки, корректируют согласно вектору силы.

На практике тракции следует проводить одновременно со схватками и потугами пациентки. Тракции проводят одной рукой, указательный и средний пальцы которой лежат на перекладине экстрактора, большой палец другой руки кладут на внешнюю поверхность чашечки, а указательный палец - на кости черепа рядом с чашечкой. Так можно контролировать развитие клинической ситуации, которую Дж. Берд называл «негативными тракциями»: мягкие ткани головки плода перемещаются, а кости черепа остаются на прежнем месте.

Повторные неэффективные тракции приводят к тому, что создается перепад давления, в результате повышается риск возникновения внутричерепной гематомы и гематомы мягких тканей головы. Большим пальцем можно контролировать соскальзывание чашечки, а указательным - перемещение костей черепа относительно родового канала в результате тракций. Таким образом, вакуум-экстракцию осуществляют обеими руками - большим пальцем левой руки прижимают чашечку к поверхности черепа, указательным пальцем контролируют опускание головки, в то время как правой рукой осуществляют тракции перпендикулярно плоскости чашечки. Эти движения следует отработать на манекене.

В некоторых вакуум-экстракторах, в частности в широко распространенном OmniCup, есть индикатор силы тракций. По данным клинических исследований, большинство родов были осуществлены при использовании силы тракций « 9 кг, но иногда требуется до * 14 кг.

Преимуществами жестких чашечек является меньшая вероятность соскальзывания, а также возможность их использования при заднем виде затылочного предлежания или при разогнутом положении головки и поперечном стоянии стреловидного шва. Недостатками мягких чашечек являются, во-первых, наличие центрального стрежня, препятствующего наложению чашечки на точку сгибания при большинстве разгибательных предлежаний; во-вторых, более затрудненный, по сравнению с жесткими чашечками, процесс контролирования вакуум-экстракции с помощью пальцев левой руки. Однако при вакуум-экстракции мягкой чашечкой можно поместить пальцы левой руки по периферии чашечки и осуществлять контроль процесса по тем же принципам.

Нельзя осуществлять попытки ротации головки плода тракциями в косом направлении. При правильном наложении чашечки во время тракции происходит самостоятельная ротация головки плода.

Если головка плода опустилась до промежности путем вакуум-экстракции, а затем тракции стали менее эффективными, следует пропальпировать пространство между головкой плода и крестцом. А. Вакка описал случаи нахождения ручки плода между его головкой и крестцом матери и назвал это состояние «вклинением ручки», способным удлинить время рождения головки. В данной ситуации следует ввести в это пространство руку и, обхватив запястье плода, облегчить рождение задней ручки.

Если во время вакуум-экстракции чашечка соскальзывает, следует тщательно оценить сложившуюся ситуацию. Если вакуум-экстракция плода все же возможна и необходима, чашечку накладывают снова и возобновляют тракции. Если ротация произошла и головка опустилась до уровня промежности, роды можно закончить путем наложения акушерских щипцов. Такое решение требует тщательной оценки, т.к. риск травмы плода очень велик.

Вакуум-экстракцию условно разделяют на две фазы. Фаза опускания длится от наложения чашечки до момента, когда головка опускается на тазовое дно, и чашечка вакуум-экстрактора видна у входа во влагалище. Фаза изгнания длится от момента, когда чашечка полностью видна у входа во влагалище, до рождения головки.

Тракции во время одной схватки рассматривают как одно потягивание. Следует ожидать, что после трех потягиваний головка плода родится или, по крайней мере, опустится до такой степени, что чашечка будет полностью видна, поэтому роды через естественные родовые пути действительно возможны и безопасны. Иногда для бережного рождения головки необходимо от двух до четырех тракций. Следовательно, трех потягиваний во время трех схваток должно быть достаточно для ротации и опускания головки, затем для безопасного атравматичного рождения головки нужны еще несколько потягиваний. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев от наложения чашечки до рождения головки проходит 20 мин.

После рождения головки давление в чашечке выравнивается, и ее снимают. У всех детей, родившихся путем вакуум-экстракции, необходимо подозревать наличие подапоневротической гематомы и обследовать их после рождения.

В послеродовом периоде следует объяснить пациентке последствия и возможные осложнения после родов путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Также нужно рассказать ей, что с вероятностью более чем 80% в последующих родах не понадобятся оперативные пособия.

Официальный дилер Ingersoll Rand Comair Russia.