Анатомо-физиологические особенности подкожной жировой клетчатки. Анатомо-физиологические особенности кожи, подкожной жировой клетчатки

Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка.

Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед. борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 нед. вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы примерно с 20 недели внутриутробного развития покрывают всё тело плода. Примерно с 33 нед. они начинают постепенно исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед. пушковые волосы остаются лишь в области лопаток, а к 42 нед. исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желёз начинают выступать над кожей с 34-й недели, с 36-й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1-2мм), размеры которых быстро увеличиваются.

АФО кожи:

1. В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей. В дерме слабо развиты соединительная ткань, эластические и мышечные элементы. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической ткани базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой.
2. В момент рождения ребёнка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорождённого несколько отёчна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – «физиологический катар кожи» новорождённых; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко.
3. Волосы. Они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.
4. Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты.
5. Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых.
6. Количество потовых желез к рождению ребёнка такое же, как у взрослого человека. Недоразвитием выводящих протоков потовых желёз связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желёз частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше заканчивается формирование потовых желёз на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребёнка и облысением затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. По мере созревания структуры потовых желёз и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Адекватность потоотделения складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры.
   Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет.
7. Защитная функция, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий, выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи.
8. Так же меланин определяет цвет кожи, поэтому дети розовые.
9. pH кожи нейтральная, у взрослых — кислая, вследствие чего развитие гнойных заболеваний.
10. Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи.
    В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно.
    На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей.
11. Терморегулирующая функциякожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 месяцам; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка.
12. Дыхательная функция кожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания.
13. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии.
14. Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения.
15. Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности.
    К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.
    Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.
16. Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела).
    Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается.
17. Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.
    У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К одному году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.
    Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулёза и т.д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает лёгкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путём. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут быть механическим барьером отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзной инфекции). К 7-8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.
18. Тимус. После рождения ребёнка тимус продолжает увеличиваться в размерах до наступления половой зрелости. К этому сроку его масса достигает 30 – 40 г. Начиная с 7 суток после рождения устанавливается такой же режим работы тимуса, как и у взрослых. Расцвет его деятельности наступает к 3 – 4 годам, после чего она ослабевает. К пубертантному периоду наступает деградация тимуса, его дольки замещаются жировой ткани. В то же время ослабленные иммунологическая и эндокринная функции вилочковой железы сохраняются до глубокой старости.
19. Селезёнка относительно большой непарный орган с массой около 150 г,к рождению селезёнка не заканчивает своего развития: слабо развиты трабекулы и капсула. В то же время лимфатические фолликулы хорошо развиты и занимают большую часть органа. Масса селезёнки с возрастом увеличивается, но на протяжении детства остаётся постоянной величиной по отношению к общей массе тела, составляя 0,25 – 0,3%.
20. Пейеровы бляшки. В организме человека и животных находится довольно много «свободной»лимфоидной ткани , не заключенной в соединительнотканную капсулу и расположенной в стенках пищеварительных, респираторных и урогенитальных органов. Лимфоидная ткань может быть представлена в виде диффузной инфильтрации или в виде узелков. В тонком кишечнике такие узелки получили наименованиепейеровы бляшки. Формирование пейеровых бляшек происходит на самых ранних этапах онтогенеза. К моменту рождения ребнка они хорошо выражены.

Тема: возрастные особенности кожи, подкожной клетчатки, лимфатической системы у детей и подростков.

Цель занятия : Изучив данную тему, студенты должны знать :

морфологические особенности кожи ребенка и их значение в физиологии и патологии детского возраста;

функции кожи и их выраженность у детей по отношению к взрослому;

биохимические особенности подкожно-жировой клетчатки у детей и их значение в физиологии и патологии детского возраста;

особенности распределения подкожно-жирового слоя у детей раннего возраста;

особенности строения лимфоузлов у детей и их развитие в процессе роста ребенка;

функциональные особенности лимфатической системы.

Студенты должны уметь :

провести осмотр, пальпацию кожи ребенка;

провести осмотр, пальпацию подкожно-жирового слоя ребенка, оценить тургор мягких тканей, эластичность кожи;

провести осмотр, пальпацию лимфатических узлов ребенка;

выявить симптомы поражения кожи, подкожной клетчатки, лимфоузлов у ребенка.

Краткое изложение теоретического материала .

Анатомо-физиологические особенности кожи. Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка.

Кожа является индикатором возраста внутриутробного развития. Так, кожные борозды на подошвах появляются на 32-34 неделе в верхней части подошвы и идут поперечно. Около 37 нед. борозды занимают примерно 2/3 площади стопы, преимущественно в верхних отделах. К 40 нед. вся стопа исчерчена бороздами. Пушковые волосы примерно с 20 недели внутриутробного развития покрывают всё тело плода. Примерно с 33 нед. они начинают постепенно исчезать, сначала с лица, затем с туловища и конечностей. К 40 нед. пушковые волосы остаются лишь в области лопаток, а к 42 нед. исчезают полностью. Соски и ареолы грудных желёз начинают выступать над кожей с 34-й недели, с 36-й недели можно прощупать узелки железистой ткани (1-2мм), размеры которых быстро увеличиваются.

В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного 2-3 рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия, обеспечивающих пополнение ороговевающих элементов. Дерма, или собственно кожа, состоит из сосочковой и ретикулярной частей. В детме слабо развиты соединительная ткань, эластические и мышечные элементы. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической ткани базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой.

В момент рождения ребёнка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки. Иногда она очень обильна, что, видимо, связано с конституциональными особенностями ребёнка. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорождённого несколько отёчна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – «физиологический катар кожи» новорождённых; у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко. Краснота достигает максимума в течение 1-2-го дня жизни, а затем сменяется мелким шелушением эпидермиса, что обычно совпадает с появлением некоторой желтушности кожных покровов и склер («физиологическая желтуха» новорождённых) у 80% детей. Желтушная окраска кожи достигает наибольшей интенсивности на 2-3-й день жизни и обычно к 7-10-му дню исчезает. Иногда желтушность покровов затягивается до 3-4 недель, что сравнительно часто бывает у недоношенных детей. Затянувшаяся желтуха у недоношенного ребёнка требует дополнительного исследования. Она может быть проявлением иммунологического конфликта при несовместимости крови матери и плода по резус- или АВО-системам, проявлением гипотиреоза, врождённого гепатита, гемолитической анемии, сепсиса, атрезии желчных путей. Развитие физиологической желтухи новорождённых связано с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени – дефицитом глюкуронилтрансферазы, превращающей свободный билирубин крови в растворимый билирубин. Кожа новорожденных и детей первого года жизниимеет хорошо развитую сеть капилляров. Сальные железы активно функционируют уже в период внутриутробного развития, обильно выделяя секрет, образующий творожистую смазку, которая покрывает тело ребенка при рождении. Потовые железы, сформированные к моменту рождения, в течение первых 3-4мес функционируют недостаточно и имеют недоразвитые выводящие протоки, закрытые эпителиальными клетками. Дальнейшее созревание структур потовых желез, вегетативной нервной системы и терморегуляционного центра в ЦНС обеспечивает совершенствование процесса потоотделения.

Волосы у доношенных новорожденныхимеют следующие особенности. Они достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, что обусловливает их легкое выпадение и не позволяет формироваться фурункулам с гнойным стержнем. Кожа, особенно на плечах и спине, покрыта пушковым покровом (лануго), более заметным у недоношенных детей; брови и ресницы слабо развиты, в дальнейшем их рост усиливается.

Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. В первые дни жизни наступает временная задержка роста ногтей, что проявляется появлением на ногтевой пластинке поперечной «физиологической» черты.

Сальные железы распространены по всей коже, за исключением ладоней и подошв. Они полностью оформляются морфологически и начинают функционировать уже на 7месяце внутриутробного периода и гистологически не отличаются от структуры у взрослых. Сальные железы у новорождённых могут перерождаться в кисты, особенно на коже носа и на соседних участках лица, образуя мелкие бело-желтые образования. Они могут быть поверхностными и исчезают вместе с родовой смазкой или располагаться под роговым слоем кожи. На волосистой части головы за счёт их повышенной секреции могут образовываться «молочные корки».

Количество потовых желез к рождению ребёнка такое же, как у взрослого человека. Поэтому по мере роста поверхности тела число потовых желёз на единицу поверхности прогрессивно уменьшается. Недоразвитием выводящих протоков потовых желёз связано несовершенство потоотделения. Формирование выводящих протоков потовых желёз частично отмечается уже на 5-м месяце жизни, полностью заканчивается только после 7 лет. Раньше заканчивается формирование потовых желёз на лбу и голове. При этом нередко возникает усиленное потоотделение, сопровождающееся беспокойством ребёнка и облысением затылка. Позднее возникает потоотделение на коже груди и спины. По мере созревания структуры потовых желёз и вегетативной нервной системы меняется и порог потоотделения. Адекватность потоотделения складывается в течение первых 7 лет жизни. Маленькие дети нередко отвечают потоотделением на снижение температуры окружающего воздуха и, как правило, неспособны тормозить потоотделение при понижении температуры. Апокринные потовые железы у детей раннего возраста вообще не функционируют. Начало их активности выявляется только около 8-10 лет.

Функции кожи очень многообразны. Самой важной является защитная, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий (механических, химических, инфекционных и др.). Защитную функцию выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи.

Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой системы обеспечивают повышенную резорбционную функцию кожи. В то же время выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно. На этом основано противопоказание к применению некоторых мазей, кремов, паст, так как вместо терапевтического возможно общетоксическое действие. По этим же причинам опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших детей.

Терморегулирующая функциякожи развита слабо, так как становление центров температурной регуляции происходит только к 3-4 месяцам; потовые железы функционируют недостаточно. Вследствие этого легко происходит перегревание или переохлаждение ребенка.

Дыхательная функциякожи в сотни раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обилием кровеносной капиллярной сети, тонким слоем эпидермиса, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко диффундировать газам через стенку сосуда. Правомерно утверждение: новорожденные «дышат» кожей. Загрязнение кожи выключает ее из процесса дыхания, что отрицательно сказывается на самочувствии здорового ребенка, ухудшает течение заболевания.

Перечисленные функциональные особенности требуют строжайшего соблюдения правил ухода за кожей, создания оптимального температурного режима, ежедневного купания.

Чувствительная функция. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (например, мокрыми и грязными пеленками) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии.

Синтетическая функция кожи. Кожа активно участвует в образовании пигмента меланина и антирахитического витамина D3 под воздействием ультрафиолетового излучения.

Подкожная клетчатка состоит из отдельных жировых клеток – адипозоцитов, расположенных в виде жировых скоплений (отложений).

Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности. У детей раннего возраста в подкожном жире преобладают твердые жирные кислоты с более высокой точкой плавления (пальмитиновая, стеариновая), что обусловливает более легкое застывание его при значительном понижении температуры.

К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице (жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.

Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.

Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела). Её дифференцировка происходит с 13-й недели внутриутробного развития. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от клеток белой многочисленностью жировых вакуолей, их малыми размерами. Наибольшие скопления ее находятся в заднешейной, аксиллярной областях, вокруг щитовидной и зобной желез, в супраилеоцекальной зоне и вокруг почек. Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, она может полностью исчезнуть. При голодании сначала исчезает белая жировая ткань и только при больших сроках и степени голодания – бурая. Поэтому дети с дистрофией легко замерзают. У глубоко недоношенных детей малый запас бурой жировой ткани является одним из факторов, ведущих к быстрому охлаждению. Дети «не держат тепло», поэтому им требуется более высокая температура окружающей среды (физические методы согревания, кувез и т. д.).

К 5-7 годам, а в основном в период полового созревания, появляются скопления жировой клетчатки в грудной, брюшной полостях и в забрюшинном пространстве.

Лимфатические узлы. Периферические лимфатические узлы являются частью защитной лимфатической системы организма, в которую входят также вилочковая железа, селезёнка, скопления лимфоидных клеток в миндалинах, гранулах глотки, червеобразном отростке и групповых лимфатических фолликулах (пейеровых бляшках) подвздошной кишки, лимфатические сосуды и циркулирующие в крови и лимфе лимфоциты.

Лимфатические узлы представляют собой овальные образования различного размера, расположенные обычно в месте слияния крупных лимфатических сосудов.

Снаружи каждый лимфатический узел покрыт соединительнотканной капсулой, от которой в глубь узла отходят перегородки – трабекулы. Непосредственно под капсулой находится краевой синус, куда поступает лимфа из афферентных (приносящих) сосудов. Из краевого синуса лимфа поступает в промежуточные синусы, пронизывающие всю толщу лимфатического узла.

Лимфоидная ткань узла делится на корковый слой и мозговое вещество. Корковый слой состоит из округлых скоплений В-лимфоцитов. В паракортикальной зоне в основном расположены Т-лимфоциты, а в мозговой – плазматические клетки, активно секретирующие иммуноглобулины. Очищенная лимфа вытекает из лимфатического узла через эфферентный (выносящий) сосуд.

Лимфатические узлы расположены группами, через них осуществляется дренаж чётко определённых анатомических зон. Благодаря своей структуре и локализации периферические лимфоузлы выполняют роль защитных барьеров на пути инфекции, препятствуя её генерализации. Кроме того, они фильтруют частицы, обладающие антигенными свойствами, а лимфоциты и плазматические клетки, содержащиеся в них, принимают активное участие в антителообразовании. Лимфоидный аппарат респираторного и желудочно- кишечного трактов играет существенную роль в синтезе иммуноголобулинов и местном иммунитете.

Формирование лимфатических узлов начинается со 2-го месяца внутриутробной жизни, а заканчивается в постнатальном периоде.

К моменту рождения ребёнка у него определяется 220 лимфатических узлов. Вместе с тем развитие лимфатических узлов продолжается и в постнатальной жизни. В литературе имеются сведения, что основное формирование лимфатических узлов в постнатальном периоде происходит в первые годы жизни и заканчивается лишь к 8-10 годам. У взрослого насчитывается приблизительно 460 лимфатических узлов, масса которых составляет около 1% массы тела (500-1000г).

Активная деятельность лимфатических узлов проявляется очень рано. У плода 9 недель гестации в лимфатических узлах можно обнаружить лимфоциты, 11 недель – эритробласты и макрофаги, 12 недель – гранулоциты и моноциты.

У новорождённых капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты, поэтому пальпация их затруднена. Лимфатические узлы мягкие, утопают в рыхлой подкожной жировой клетчатке. К одному году лимфатические узлы пальпируются уже у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка. К 3 годам тонкая соединительнотканная капсула хорошо выражена, содержит ретикулярные клетки, которые дают едва заметные разрастания. К 7-8 годам в лимфатическом узле, богатом ретикулярной основой, начинают постепенно образовываться трабекулы, которые, прорастая в определённых направлениях, составляют его остов. К 12-13 годам лимфатический узел имеет законченное строение с хорошо развитой соединительнотканной капсулой, трабекулами, фолликулами, с более узкими синусами и менее выраженной ретикулярной тканью. В период полового созревания рост узлов останавливается, нередко они частично подвергаются обратному развитию. Максимальное количество лимфатических узлов образуется к 10 годам. У взрослого насчитывается приблизительно 460 лимфатических узлов, масса которых составляет около 1% массы тела (500-1000г).

Реакция лимфатических узлов на различные агенты, чаще всего инфекционные, выявляется у детей обычно с 3-го месяца жизни. У детей первых двух лет жизни барьерная функция лимфатических узлов низкая, чем объясняется частая в этом возрасте генерализация инфекции (развитие сепсиса, менингитов, генерализованных форм туберкулёза и т.д.). Недостаточное развитие лимфоидного аппарата пищеварительного тракта к моменту рождения обусловливает лёгкую восприимчивость детей, особенно первого года жизни, к кишечным инфекциям, раннюю аллергизацию организма энтеральным путём. В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут быть механическим барьером отвечать на внедрение возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часты лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзной инфекции). К 7-8 годам появляется возможность иммунологического подавления инфекции в лимфатическом узле. У старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.

Различают следующие группы периферических лимфатических узлов, доступных пальпации.

1.Затылочные лимфатические узлы расположены на буграх затылочной кости и собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи.

2. Сосцевидные лимфатические узлы находятся за ушами в области сосцевидного отростка, а предушные – впереди уха на околоушной слюнной железе. Они собирают лимфу из среднего уха; с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода. Вместе они определяются как околоушные.

3. Подчелюстные лимфатические узлы, расположенные под ветвями нижней челюсти, собирают лимфу с кожи лица и слизистой оболочки дёсен.

4. Подбородочные лимфатические узлы (обычно по одному с каждой стороны) собирают лимфу с кожи нижней губы, слизистой оболочки дёсен и области нижних резцов.

5. Переднешейные и тонзиллярные лимфатические узлы находятся кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы преимущественно в верхнем шейном треугольнике. Они собирают лимфу с кожи лица, околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта.

6. Заднешейные лимфатические узлы расположены сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, перед трапецевидной мышцей преимущественно в нижнем шейном треугольнике. Они собирают лимфу с кожи шеи и частично гортани.

7. Надключичные лимфатические узлы, обнаруживаемые в области надключичных ямок, собирают лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек лёгких.

8. Подключичные лимфатические узлы расположены в подключичных областях. Они собирают лимфу с кожи грудной клетки, плевры.

9. Подмышечные лимфатические узлы находятся в подмышечных ямках. Они собирают лимфу с кожи верхней конечности, за исключением 5,4 и 3 пальцев и внутренней поверхности кисти.

10. Торакальные лимфатические узлы, располагающиеся кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем большой грудной мышцы, собирают лимфу с кожи грудной клетки, париетальной плевры, отчасти лёгких и молочных желёз.

11. Локтевые, или кубитальные лимфатические узлы расположены в желобке двуглавой мышцы. Они собирают лимфу от 3, 4, 5 пальцев и внутренней поверхности кисти.

12. Паховые лимфатические узлы, находящиеся по ходу паховой связки, собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, с половых органов и заднего прохода.

13. Подколенные лимфатические узлы, находящиеся в подколенной ямке, собирают лимфу с кожи стопы.

Знание локализации лимфатических узлов и направления лимфатических сосудов, отводящих и приводящих лимфу, имеет большое значение для определения входных ворот инфекции и источника очаговых поражений, так как на месте внедрения инфекции иногда невозможно обнаружить никаких патологических изменений, в то время как регионарные узлы оказываются увеличенными и болезненными.

Вилочковая железа как самостоятельный орган образуется из 3 зародышевых листков – экто-, мезо- и эндодермы. Зачатки тимуса наблюдаются уже у 8 недельного эмбриона. У 10 недельного эмбриона можно различить корковый и мозговой слои. В мозговом слое имеются ретикулоэндотелиальные клетки и выявляются тельца Гассаля. У 8-недельного плода в вилочковой железе появляются первые лимфоциты. Число их постепенно увеличивается и уже у 10 недельного эмбриона их количество в тимусе достигает 15000. К этому сроку лимфоцитопоэтическая функция тимуса значительно возрастает и уже к 14 неделе гестации в тимусе можно обнаружить зрелые лимфоциты. В этот период на тимоцитах мозгового слоя вилочковой железы определяется экспрессия HLA 1 (А, В, С) и 2 классов (DR).

Установлено, что в процессе онтогенеза тимус участвует не только в формировании репертуара Т-лимфоцитов, но и в эритро- и гранулоцитопоэзе. В вилочковой железе имеется особый путь созревания мигрированных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) CD34+, что обусловлено действием тимического микроокружения и влиянием гуморальных факторов, в частности, цитокинов, появляющихся здесь уже на ранних стадиях онтогенеза. Созревание тимоцитов в тимусе зависит от содержания в этом органе не только ГСК, но и дендритных клеток, а также макрофагов и эозинофилов.

Уже на ранних этапах онтогенеза некоторые клетки CD34+ в вилочковой железе экспрессируют антиген CD4+, другие же этой функцией не обладают. В то же время обе фракции клеток – CD34+CD4+ и СD34+CD4– способны поддерживать рост и развитие Т-лимфоцитов.

Небольшое число ГСК у эмбриона находится в строме вилочковой железы. Большая часть ГСК образует эритроидные и гранулоцитарные колонии в межлобулярной соединительной ткани железы в тесном контакте с фибробластами, способными презентировать Аг. При этом дифференцирующиеся тимоциты также образуют колониестимулирующие факторы.

После пересадки вилочковой железы плода на ранних сроках гестации реципиентам с врожденными иммунодефицитными состояниями происходила нормализация иммунитета. Вместе с тем, пересадка вилочковой железы от эмбрионов 14 недельного возраста и старше всегда заканчивалась полной неудачей и даже гибелью больных из-за реакции «трансплантат против хозяина». Эти данные говорят о том, что плод человека становится иммунокомпетентным уже к 14 недельному возрасту.

Тимоциты в вилочковой железе 8-недельного эмбриона имеют ядра неправильной формы и не содержат Т-Аг и рецепторы к эритроцитам барана. Но уже в возрасте 11 – 12 недель гестации в тимоцитах плода выявляются эти специфические структуры.

Основные этапы эмбриогенеза вилочковой железы человека представлены в таблице 11.

Степень развития подкожно-жировой клетчатки определяется методом пальпации (ощупывания) и заключается в измерении толщины кожной складки, образующейся при захвате кожи большим и указательным пальцами.

В области нижней трети плеча по задней поверхности;

На передней брюшной стенки на уровне пупка по краю прямых мышц живота;

На уровне углов лопаток;

На уровне реберных дуг;

На передней поверхности бедра.

При толщине кожной складки 1-2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 1 см – сниженным, более 2 см – повышенным.

Обращается так же внимание на характер распределения подкожно-жирового слоя. В норме он распределен равномерно (толщина кожной складки практически одинакова на различных участках тела). При неравномерном распределении подкожно-жирового слоя необходимо указать места повышенного отложения жира.

9. Отеки: разновидности по происхождению и механизму развития. Характеристика сердечных и почечных отеков. Методы выявления отеков.

Отек – избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей или уменьшением емкости серозных полостей и расстройством функции отечных тканей и органов.

Отеки могут быть местными (локальными) и общими (распространенными).

Различают несколько степеней отеков:

Скрытые отеки: не обнаруживаются при осмотре и пальпации, а выявляются путем взвешивания больного, наблюдением за его диурезом и пробой Мак-Клюра-Олдрича.

Пастозность: при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени остается небольшая ямка, которая улавливается в основном наощупь.

Явные (выраженные) отеки: хорошо видна дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка.

Массивные, распространенные отеки (анасарка): скопление жидкости не только в подкожно-жировой клетчатке туловища и конечностей, но и в серозных полостях (гидроторокс, асцит, гидроперикард).

Основные причины развития отечного синдрома:

1) увеличение венозного (гидростатического) давления - гидродинамические отеки;

2) снижение онкотического (коллоидно-осмотического) давления -гипопротеинемические отеки;

3) нарушение обмена электролитов;

4) повреждение стенки капилляров;

5) нарушение лимфооттока;

6) медикаментозные отеки (минеролокортикоиды, половые гормоны, нестероидные противовоспалительные средства);

7) эндокринные отеки (гипотиреоз).

Отеки сердечного происхождения. У больного сердечной недостаточностью отеки всегда локализируется симметрично. Вначале формируется отечность стоп и лодыжек, которая после ночного отдыха может полностью исчезать. Отечность усиливается к концу дня. По мере прогрессирования сердечной недостаточности отекают голени, затем бедра. У лежачих больных появляются отеки пояснично-крестцовой области. Кожа над отеком натянута, холодная, цианотичная. Отеки плотные, при надавливании пальцем остается ямка. В процессе прогрессирования сердечной недостаточности может появляться асцит, гидроторокс. Часто выявляются трофические изменения кожи в области голеней в виде усиленной пигментации, истощения, растрескивания, появления язв.

Отеки почечного происхождения.

Почечные отеки бывают двух типов:

1) нефритические отеки – формируются быстро и локализуются преимущественно на лице, реже на верхних и нижних конечностях; в первую очередь отекают ткани, богатые сосудами и рыхлой клетчаткой;

2) нефротические отеки – одно из проявлений нефротического синдрома, для которого характерны гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, массивная протеинурия (более 3 г/сут); нефротические отеки развиваются постепенно, вначале отекает лицо после ночного отдыха, затем отекают ноги, поясница, передняя брюшная стенка, может возникнуть асцит, гидроторакс, анасарка.

Почечные отеки бледные, мягкие, тестообразные, иногда блестящие, легко подвижны.

Методы выявления отеков:

1) осмотр;

2) пальпация;

3) ежедневное определение массы тела, измерение диуреза и сопоставление его с объемом потребленной жидкости;

4) проба на гидрофильность тканей Мак-Клюра-Олдрича.

Техника проведения и нормальные показатели пробы на гидрофильность тканей: 0,2 мл физиологического раствора NaCl вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья. При выраженной склонности к отекам рассасывание волдыря происходит в течение 30-40 мин вместо 60-90 мин в норме.

Жировая ткань у детей характеризуется рядом особенностей (табл. 5-11).

В конце внутриутробного периода и в первый год жизни масса жировой ткани нарастает в результате увеличения и количества, и размеров жировых клеток (к 9 мес жизни масса одной клетки возрастает в 5 раз). Толщина подкожной жировой клетчатки заметно увеличивается в период от рождения до 9 мес, а затем постепенно уменьшается (к 5 годам в среднем уменьшается в 2 раза). Наименьшую толщину отмечают в 6-9 лет.

В пубертатном периоде толщина подкожного жирового слоя снова увеличивается. У девочек-подростков до 70% жира расположено в подкожной клетчатке (что придает их формам округлость), в то время как у мальчиков на подкожный слой приходится лишь 50% общего количества жира.

Кожа состоит из эпидермиса и дермы. Эпидермис имеет очень нежный, тонкий (из 2 - 3 слоев ороговевших кле­ток), постоянно отторгающийся эпителиальный и активно разрастающийся основной (зародышевый) слои.

Дерма (собственно кожа) состоит из сосочкового и ретикулярного слоев, в которых очень слабо развиты соединительнотканная основа и мышечные волокна. Базальная мембрана м-у эпидермисом и дермой представлена рыхлой клет­чаткой. Вследствие этого у новорожденных эпидермис легко отделяется от дермы (де-сквамативная эритродермия).

Кожа новорожденного и грудного ребенка богата кровеносными сосуда­ми с густой сетью широких капилляров, что придает кожным покровам вна­чале яркий, затем нежно-розовый цвет. Сальные железы хорошо развиты и усиленно функционируют уже вну­триутробно, образуя творожистую смазку, покрывающую тело ребенка при рождении. Потовые железы сформированы, но потоотделение начинается в 3 - 4 мес, что связано с несовершенством центра теплорегуляции.

Волосы на голове у новорожденного легко выпа­дают и сменяются несколько раз на первом году жизни. Плечи и спина по­крыты пушком, более выраженным у недоношенных.

Защитная функция кожи является недостаточной из-за очень тонкого эпидермиса и богатого кровоснабжения. Эти же особенности кожи обеспечи­вают хорошую дыхательную её функцию, необходимую при возникновении гипоксии.

Ребенок плохо регулирует свой теплообмен и легко переохлаждается или перегревается. В 3 - 4 мес теплорегуляция и выделительная функции нормализуются. Кожа уча­ствует в образовании пигмента и витамина D3 под воздействием ультрафиолетового облучения.

Чрезмерное раздражение кожи при плохом уходе (мокрые, грязные пеленки) может явиться причиной беспокойства ребенка, на­рушения сна и в дальнейшем формирования стойких тормозных процессов в ЦНС, нарушения ее нервнотрофической функции и развития дистрофии.

Подкожная жировая клетчатка (ПЖК). Начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни. Состав ПЖК грудных детей близок составу жиров женского молока: большее количество твердых (пальмитиновой и стеариновой) кислот и мень­шее - жидкой олеиновой кислоты. Это создает возможность непосредствен­ной (минуя переваривание) утилизации жира материнского молока. Преобла­дание содержания твердых жирных кислот обеспечивает также более плотный тургор тканей у детей первого года жизни и наклонность к образованию ло­кальных уплотнений и отека кожи и подкожной жировой клетчатки (склерема, склередема новорожденных). Коричневая (бурая) жировая ткань расположена в клетчатке грудной клет­ки, средостения, вокруг крупных сосудов и внутренних органов. Она обеспечи­вает более высокий уровень теплопродукции у новорожденных. Больше жира откладывается на лице, где жировые тела щеки (тела Биша) содержат много твердых жирных кислот, на ягодицах, бедрах, животе (здесь преобладает содержание жидких кислот). Исчезает подкожная жировая клетчатка вначале на животе и груди, затем на конечностях и в по­следнюю очередь на лице.

Лимфоузлы . Закладка на 2-м месяце внутриутробной жизни. С этого же времени (и до кон­ца жизни) осуществляется их кроветворная функция - продукция лимфоцитов. Узлы развиваются до 12 - 14 лет с последующей инволюцией в периоде полового созревания. Лимфоузлы состоят из паренхиматозной (лимфоидной) ткани с крупными синусами и ограничены очень нежной и тонкой капсулой. Эле­менты ретикулярной и соединительнотканной стромы узла (трабекулы, пере­городки) и капсулы практически отсутствуют. Недостаточна дифференцировка иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов. По этим причинам алохо осуществляется защитная (барьерная) функция. В возрасте 1 - 3 лет лимфатические узлы имеют довольно хорошо развиты и реагируют на внедрение возбудителя местной воспалительной реакцией.

К 12 - 13 годам строение и функция лимфатических узлов соответствуют таковым взрослого человека. Они задерживают и подавляют проникшую в них патогенную флору без видимых изменений или кратковременно увели­чиваясь в размерах и в дальнейшем нормализуясь.