Грудное молоко. При естественном вскармливании ребенок получает оптимальное качество и количество как основных нутриентов, так и микронутриентов, имеющих значение для полноценного роста и развития. Состав нутриентов молока динамично приспосабливается к изменяющимся в процессе роста потребностям ребенка. Адекватность обеспечения может нарушаться лишь при достаточно грубых изменениях в пищевом рационе кормящей матери или снижении объема лактации. По своей структуре молоко матери приближается к составу тканей ее ребенка. По сравнению с коровьим молоком, на основе которого производятся основные заменители грудного молока (молочные смеси - «формулы»), женское молоко идеальная пища для детей первого года жизни (табл. 11). Белки, жиры, углеводы находятся в грудном молоке в идеальном для усвоения детским организмом соотношении 1:3:6 (в коровьем 1:1,2:1,4).

Табл. 11. Основные нутриенты женского молока и молока некоторых животных, г/л

К числу важнейших достоинств женского молока относятся:

1. Оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ, их большая биологическая ценность, высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка при минимальной нагрузке на незрелые органы пищеварения.

2. Стерильность, оптимальная температура, низкая осмолярность. Грудное молоко всегда свежее. Преобладание мелкодисперсных фракций обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями с более легким его перевариванием.

3. Материнское молоко лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают выраженной антигенной активностью. При появлении у ребенка аллергических реакций необходимо исключить из рациона матери аллерген, на который реагирует ребенок, и обязательно сохранить грудное вскармливание.

4. Женское молоко отличается от коровьего не только меньшим общим количеством белков, но, что более важно, их качеством, по структуре они близки белкам клеток ребенка. В женском молоке казеинов всего 40 % и белки молочной сыворотки превалируют (60 %) над ними. Высоко в женском молоке содержание аминокислоты таурина, которая у человека практически не синтезируется и служит нейропередатчиком и нейромодулятором при развитии ЦНС. Таурин является доминирующей свободной аминокислотой в клетках сетчатки глаза, надпочечников, нервной ткани, а также активным мембраностабилизирующим агентом и антиоксидантом.

В коровьем молоке преобладают казеины, составляющие до 80 % всего количества белков.

5. Женское молоко, и особенно молозиво, богато IgA, причем 90 % его приходится на секреторный иммуноглобулин А (SIgA), который играет фундаментальную роль в местном иммунитете ЖКТ новорожденных, в меньшем количестве в нем содержатся другие иммуноглобулины.

В грудном молоке есть и другие противоинфекционные факторы, такие, как лактоферрин, лактопероксидаза, комплемент, лизоцим, противостафилококковый фактор, рибонуклеазоподобный фактор, бифидус-фактор, лимфоциты, макрофаги, нейтрофильные гранулоциты, эпителиальные и плазматические клетки, причем 70-80 % этих клеток жизнеспособны.

В первые 4 нед лактации в женском молоке уровень лактоферрина составляет 50-100 мг/мл. Легко связываясь с железом и цинком, лактоферрин при грудном вскармливании обеспечивает высокую абсорбцию этих микроэлементов, играющих важную роль в обмене веществ ребенка.

Лизоцим грудного молока активнее лизоцима куриного яйца, принятого за эталон, и в 100-300 раз активнее лизоцима коровьего молока.

6. Жира в женском молоке столько же, сколько и в коровьем, однако химический состав его другой: в женском молоке в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, в том числе незаменимых омега-3 и омега-6, являющихся необходимыми компонентами фосфолипидов головного мозга, мембран клеток. В нем мало летучих жирных кислот, много фосфолипидов. Особенностью жира женского молока является наличие в нем фермента липазы, что способствует быстрейшему перевариванию жира и усвоению его организмом. За счет липазы женского молока уже в желудке ребенка расщепляется около 50 % молочного жира. Вместе с жиром в организм младенца поступают необходимые для жизнедеятельности и особенно для нормального роста и развития жирорастворимые витамины A, D, Е, К, содержание которых в женском молоке значительно выше, чем в коровьем (витамина К, например, в 5-7 раз). 7. Женское молоко отличается от коровьего не только более высоким (приблизительно в 1,5 раза) содержанием лактозы, но и ее качеством: а-лактоза коровьего молока расщепляется в верхних отделах тонкого кишечника, в то время как Р-лактоза женского молока доходит до толстого кишечника и стимулирует развитие в нем бифидофлоры, имеющей большое значение для организма грудного ребенка. При искусственном вскармливании количество бифидобактерий ниже, в ряде случаев они полностью исчезают.

8. Грудное молоко исключительно богато ферментами (протеолитические энзимы, пероксидаза, лизоцим, ксантиновая оксидаза). Липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем, почти в 15 раз, амилазы - в 100 раз. Это компенсирует временную низкую ферментативную активность ЖКТ ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

9. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, однако усвоение их лучше. Содержание натрия, магния, хлора, калия, микроэлементов (Fe, Cu, Zn, Co, Se и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка, эти элементы имеют высокую биодоступность.

10. Грудное молоко содержит многочисленные факторы, способствующие регуляции процессов роста и развития ребенка. Это фактор роста эпидермиса (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF-I), факторы роста человеческого молока (HMGF-I,II,III), фактор роста нервной ткани (NGF) и др. Женское молоко имеет в своем составе многочисленные гормоны: гонадотропинвыделяющий гормон (Gn-Rh), фактор, выделяющий гормон роста (GRF), инсулин, соматостатин, релаксин, кальцитонин и нейротензин в концентрациях, превышающих их концентрации в крови матери; тиреотропинвыделяющий гормон (TRH), тиреостимулирующий гормон (TSH), тироксин, трийодтиронин, эритропоэтин и бомбезин в концентрациях меньших, чем в сыворотке материнской крови. В молоке присутствуют также окситоцин, пролактин, стероиды надпочечников и яичников, простагландины, влияющие на развитие и поддержание деятельности молочных желез.

11. В процессе грудного вскармливания закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, формируется будущее родительское поведение. Большое значение естественному вскармливанию придают психологи, занимающиеся вопросами семейных отношений. Установлено, что психологическая совместимость между матерью и ребенком, которого она кормит грудью, более совершенна, чем между матерью и ребенком-искусственником.

Изменения в составе грудного молока. Химический состав молока в период лактации меняется. В первые дни лактации грудные железы кормящей матери секретируют молозиво.

Молозиво - это густая клейкая жидкость желтого цвета, которая заполняет протоки молочной железы в течение последнего триместра беременности и вырабатывается в течение нескольких дней после рождения ребенка. Если мать в течение всего периода беременности кормила другого ребенка, ее молоко пройдет стадию молозива перед новыми родами и непосредственно после них.

Количество вырабатываемого молозива меняется в широких пределах - от 10 до 100 мл в день. Молозиво имеет высокую калорийность и представляет собой продукт питания с небольшим объемом и высокой плотностью, содержит меньше жира, лактозы и водорастворимых витаминов, чем зрелое молоко, но больше белков, жирорастворимых витаминов (включая витамины Е, А и К), больше минеральных веществ. В нем так высок уровень иммуноглобулинов и других защитных факторов, что его можно считать не только продуктом питания, но и лекарством.

Молозиво хорошо соответствует специфическим потребностям детей:

1. Незрелые почки новорожденных детей не могут перерабатывать большие объемы жидкости, не испытывая метаболического стресса.

2. Выработка лактазы и других кишечных ферментов только еще начинается.

3. Для защиты от окислительных повреждений и геморрагических заболеваний требуются ингибиторы и хиноны.

5. Молозиво, как и зрелое молоко, действует как модулятор развития ребенка (факторы роста и развития).

Очень быстро молозиво превращается в переходное молоко (на 3-14-й день после родов), а переходное - в зрелое женское молоко, являющееся основой питания ребенка первого года жизни.

Способы определения количества молока, необходимого грудному ребенку. В первые 10 дней жизни необходимое количество молока для доношенного ребенка можно определить по следующим формулам.

1. Формула Финкильштейна в модификации А. Ф. Тура:

Количество молока в сутки (мл) = n х 70 или 80,

Где n - день жизни; 70 - при массе в момент рождения ниже 3200 г; 80 - при массе в момент рождения выше 3200 г.

2. Формула Н.П. Шабалова:

Количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл х день жизни х массу тела (кг). 3. Формула Н. Ф. Филатова в модификации Г.И. Зайцевой:

Количество молока в сутки (мл) = 2 % массы тела х день жизни.

Начиная с 10-го дня жизни и до конца первого года жизни суточное количество молока вычисляют двумя способами:

1. Объемный способ по Гейбнер-Черни: объем пищи назначается в зависимости от возраста и массы тела. При этом масса тела должна соответствовать средним возрастным нормам. Суточное количество пищи составляет: в возрасте от 10 дней до 2 мес - 1/5 часть фактической массы тела; в возрасте 2-4 мес - 1/6; в возрасте 4-6 мес - 1/7; в возрасте старше 6 мес - 1/8 массы тела, но не более 1 л в сутки.

2. Калорийный способМ. С. Маслова: энергетическая ценность питания на

1 кг массы тела ребенка должна составлять:

В 1-е полугодие - 115 ккал/сут; во 2-е полугодие - 110 ккал/сут.

Один литр женского молока имеет калорийность примерно 700 ккал.

Для определения объема одного кормления необходимо суточный объем питания разделить на общее число кормлений. Например, ребенок в возрасте

2 мес должен получать в сутки 800 мл молока. При 7-разовом кормлении объем каждого кормления будет равен 110 мл молока, при 6-разовом - 130 мл. Ребенок на первом году жизни не должен получать в сутки более 1000-1100 мл пищи. После выписки из роддома ребенка кормят 10-12 раз в сутки, без ночного перерыва. Однако многие дети выдерживают 3-3,5-часовые промежутки между кормлениями, устанавливая 6-8-разовый режим кормлений в сутки с 5-6-часовым ночным перерывом. Чаще в первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7-8 раз с 6-часовым ночным перерывом. Если ребенок выдерживает более длительный промежуток между кормлениями, его переводят на 6- и 5-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки.

В табл.12 приведена суточная потребность ребенка первого года жизни в основных пищевых ингредиентах.

Табл. 12. Физиологическая потребность в пищевых веществах и энергии

Детей первого года жизни * В скобках указана потребность в линолевой кислоте.

Вскармливание новорожденного. Первое прикладывание к груди здорового доношенного новорожденного должно быть проведено сразу после родов.

В дальнейшем его надо прикладывать к груди, как только у него появится чувство голода, независимо от того, появилось у матери молоко или нет. Необходимо позволить ребенку сосать грудь свободно, часто и без фиксированного распорядка. Частое сосание и опорожнение молочных желез стимулирует выделение пролактина и окситоцина, способствуя лучшему и быстрому становлению лактации, ускоряет послеродовую инволюцию матки.

Раннее прикладывание к груди позволяет ребенку получить питание со всеми преимуществами молозива, включая: 1) иммунологическую защиту (предупреждение инфекционных болезней); 2) развитие желудочно-кишечного тракта (обеспечение созревания слизистой оболочки кишечника); 3) снабжение ребенка белками, жирами, углеводами, витаминами, минералами.

После рождения ребенку не следует давать ничего, кроме грудного молока. Бутылочка с водой, настоем трав, растворами глюкозы не только является излишней в питательном отношении, но и ухудшает сосательную способность новорожденного, уменьшает стимулирование лактации у матери. Кроме того, это может привести к инфицированию ребенка, а молочные смеси - к сенсибилизации его к белкам коровьего молока. Чередование кормления с использованием искусственного стимула - резиновой соски и естественного (грудь) лишь дезориентирует оральную реакцию детей. Для сосания резиновой соски необходимо меньше работы, мышцы щек ослабляются и желание сосать грудь утрачивается. Поэтому детям, находящимся на грудном вскармливании, не следует давать никаких искусственных средств, имитирующих грудь. В редких случаях, когда необходимо дополнительное питание, можно давать пищу с помощью чайной ложки, пипетки или небольшой чашки.

Первые 2 нед периода новорожденности наиболее важны для установления грудного вскармливания. Дети, вскармливаемые грудью, могут хотеть есть от 6 до 10 и более раз в сутки. Некоторым для насыщения хватает молока из одной груди, другим нужны обе. Важно учитывать, что в первой порции молока (в начале каждого кормления) мало жира и много лактозы и воды, эта порция удовлетворяет потребности ребенка в жидкости. Последняя порция молока (в конце кормления) богата жирами и удовлетворяет потребности ребенка в энергии. Утром молока много; днем и вечером его может быть меньше, но оно более насыщено питательными веществами. Для большего удовлетворения ребенок периодически может менять привычный режим питания: есть чаще или реже, сосать дольше или быстрее. Основное количество молока высасывается ребенком в начале кормления: 50 % - в первые 2 мин и 80-90 % - в первые 4 мин. Нет основания держать ребенка у груди более 10-15 мин. Во многих случаях причиной продолжительного кормления является неудобное или неправильное положение ребенка у груди. В таком случае ребенок долго не может удовлетворить чувство голода и продолжает сосать грудь, часто травмируя сосок молочной железы.

Образование грудного молока происходит одновременно в обеих грудных железах. Когда грудь становится полной и тугой, активность лактации автоматически снижается. В связи с этим для хорошей лактации и самочувствия матери при каждом кормлении рекомендуется кормить не только одной, но и другой грудью. Нередко подчеркивается необходимость сцеживания оставшегося после кормления в груди молока «до последней капли», чтобы лактация была лучше. Однако сцедить молоко до последней капли вообще невозможно, так как железы постоянно выделяют новое молоко. Поэтому вместо совета «сцеживать молоко до последней капли» необходимо дать матери совет «избегать напряжения груди, переполненной молоком».

В конце кормления ребенка необходимо подержать в вертикальном положении у плеча или на колене для того, чтобы он мог срыгнуть проглоченный воздух; нередко эту процедуру необходимо проводить несколько раз в течение кормления. После кормления ребенка нужно положить на правый бок, что уменьшает возможность аспирации пищи при срыгивании или рвоте.

Противопоказания к кормлению грудью. Абсолютные противопоказания чаще обусловлены тяжелой родовой травмой ребенка с нарушением мозгового кровообращения, выраженными расстройствами дыхания, сердечнососудистой деятельности и др. В этих случаях ребенка кормят сцеженным молоком. По мере улучшения состояния его прикладывают к груди, постепенно увеличивая число грудных кормлений. Постоянными противопоказаниями к кормлению грудью являются некоторые врожденные нарушения обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа).

Кормление грудью может быть абсолютно противопоказано и при целом ряде тяжелых заболеваний матери (сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжелые формы болезней крови, выраженные формы тиреотоксикоза, злокачественные опухоли, острые психические заболевания). При многих болезнях матери грудное кормление допускается с ограничениями. Так, при гриппе, ангине, пневмонии кормление можно продолжать, однако мать должна обязательно надевать маску, сразу после кормления ребенка необходимо изолировать в другую комнату.

Гипогалактия. Снижение секреторной деятельности грудных желез называется гипогалактией. Различают раннюю (в первые 10 дней после родов) и позднюю (спустя 10 дней после родов) гипогалактию. Гипогалактия является основной причиной отказа от грудного вскармливания. Первичная гипогалактия связана с расстройствами гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. В подавляющем большинстве случаев развивается вторичная гипогалактия. Различают четыре степени гипогалактии: I - дефицит молока до 25 %, II - до 50 %, III - до 75 %, IV - более 75 %.

Наиболее часто гипогалактию вызывают следующие причины:

1. Отсутствие настроенности на кормление грудью у беременной женщины. Необходимо воспитывать положительную мотивацию на грудное вскармливание в микросоциальной среде беременных. Важно влияние членов семьи, особенно отца будущего ребенка, поддержка медперсонала женской консультации и родильного дома.

2. Позднее или неправильное прикладывание к груди. Сразу после родов ребенка следует выложить на живот матери. Необходимо учитывать, что в течение 5 мин после родов у ребенка отмечается период релаксации, затем 10-15 мин - пробуждение, около 40 мин - период активности, когда ребенок ищет грудь. При первом прикладывании новорожденный должен найти грудь самостоятельно.

3. Редкие или непродолжительные кормления. Частое и неограниченное кормление грудью в первые две недели жизни, в среднем 9-12 и более раз в сутки, значительно усиливает лактацию и является профилактикой лактостаза. В первые 1-2 мес лучше кормить ребенка из обеих грудных желез в одно кормление, так как это стимулирует лактацию. Если у матери молока много, то нужно давать в одно кормление одну грудь, поскольку при отсутствии эффекта отдачи ребенок будет получать только богатое лактозой и бедное жиром молоко (в «заднем» молоке жира больше, чем в «переднем» в 1,5-5 раз).

4. Нарушение режима кормящей женщины. Недостаточный сон, чрезмерная физическая нагрузка, усталость, беспокойство, стресс снижают лактацию. Кормящая мать обязательно должна спать днем. Нарушение питания кормящей матери значительно влияет на качественный, особенно микронутриентный, состав молока.

5. Снижение сосательной активности ребенка при заболеваниях, применении сосок, пустышек, накладок.

6. Лактационные кризы. В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер и является следствием лактационных кризов. Они могут наблюдаться на 3-6-й нед, 3, 4, 7, 8-м мес лактации. Их длительность обычно составляет 3-4 дня, иногда 6-8 дней. Во время лактационных кризов необходимо увеличить число кормлений, недопустимо сразу же докармливать ребенка смесями.

7. Аномалии развития ребенка, прием кормящей женщиной контрацептивных таблеток, диуретиков, новая беременность.

8. Злоупотребление курением и алкоголем, резкое истощение, неприязнь к кормлению и неприятие ребенка.

Первичная гипогалактия обычно плохо поддается лечению. В таких случаях следует своевременно назначить докорм. Если ребенку нет 3 мес и объем недостающего молока невелик, давать другую пищу и питье нельзя. При вторичной гипогалактии необходимо убедить мать в способности кормить грудью. Объяснить, как сосание регулирует количество молока. Ребенка следует прикладывать к груди как можно чаще, в том числе и ночью, кормить продолжительнее, в одно кормление давать обе груди. Матери рекомендуется нормализовать режим, диету, увеличить потребление жидкости на 1 л в сутки, ввести в рацион грецкие орехи (3-5 штук), рыбу, за 20-30 мин до кормления принять теплое сладкое питье, фрукты; согреть грудь теплым компрессом или душем, провести массаж шеи и спины, стимуляцию кожи сосков, слегка помассировать молочные железы.

Усилению лактации способствуют отвары и настои некоторых растений: укропа, тмина, тысячелистника, крапивы, фенхеля. Для улучшения лактации матери назначают никотиновую кислоту (50-75 мг за 15-20 мин до кормления), витамин Е по 10-15 мг 2 раза в день, витамин А по 4 капли 2 раза в день, гендевит (до 30 лет) или ундевит (после 30) по 1 драже, глутаминовую кислоту по 0,5 г 3 раза в день за час до кормления. Можно использовать гомеопатические препараты, такие, как пульсатил, композитум, млекоин, хамомилла по предлагаемым схемам.

Важны достаточный отдых кормящей матери, рациональное питание, при необходимости включение в рацион смесей для кормящих матерей - «Лактомил», «Фемилак-2», «Олимпик», «Энфа-мама», «Семилак». Лечение гипогалактии следует проводить под контролем динамики массы тела и диуреза ребенка.

Работа медицинских работников по обеспечению грудного вскармливания ребенка первого года жизни. Чтобы обеспечить вскармливание ребенка материнским молоком необходимо:

1) разъяснить беременной и кормящей матери преимущества грудного вскармливания;

2) рассказать правила кормления грудью;

3) показать возможные положения ребенка у груди;

4) обучить технике прикладывания ребенка к груди;

5) провести оценку кормления (правильно или неправильно ребенок приложен к груди);

6) обучить женщину сцеживать молоко;

7) оказать помощь матери в случае затруднений при кормлении грудью.

Разъяснение преимуществ грудного вскармливания (см. выше).

Правила кормления грудью. Медицинский персонал должен объяснить матери, что при кормлении грудью необходимо выполнять следующие правила:

1. Перед кормлением ребенка следует вымыть руки, сцедить несколько капель молока.

2. После кормления нужно оставить несколько капель молока на сосках, а грудь открытой, чтобы соски высохли на воздухе. Оставшееся на сосках молоко богато жиром, оно защищает кожу сосков от образования трещин. Необходимо следить, чтобы соски всегда были сухими. С этой целью периодически, в течение 10-15 мин, рекомендуется держать грудь открытой для контакта с воздухом. Кроме того, в бюстгальтер следует положить небольшие кусочки ткани из натуральных материалов и менять их по мере пропитывания молоком.

3. Мыть грудь не более одного раза в день без мыла. Мытье груди удаляет с кожи грудной железы лактобациллы, необходимые ребенку для нормального биоценоза ЖКТ. Кроме того, при мытье удаляются натуральные жиры, защищающие кожу сосков.

4. Не допускать нагрубания молочной железы. Для этого целесообразно в дни, когда прибывает молоко (3-5-й день лактации, иногда позже) чаще прикладывать ребенка к груди. В некоторых случаях достаточно сцедить несколько капель молока, чтобы грудь стала мягче.

5. Чаще при кормлении одну грудь дают в одно кормление, вторую - в другое. Если мать в одно кормление использует обе груди, начинать кормление нужно с той груди, которая была в предыдущем кормлении последней и кормить из нее до полного опорожнения молочной железы, затем дать ребенку другую грудь.

6. Не ограничивать частоту кормлений: прикладывать ребенка к груди по его требованию, включая ночное время. Длительность кормления индивидуальна. Ограничивать продолжительность кормления не следует, так как при прикладывании к груди ребенок удовлетворяет не только голод, но и сосательный рефлекс. Чаще ребенок находится у груди 15-20 мин. В первые сутки лактации кормления должны быть более короткими из- за возможности образования трещин сосков (первые кормления свыше 5 мин можно разрешать только при условии правильного захвата соска и ареолы).

7. Кормить ребенка следует только грудью. Не нужно давать ему воду или другую жидкость. При необходимости докорма давать его из ложки или небольшой чашки. Кормление из бутылочки через соску приводит к утрате желания сосать грудь. Молочная железа при этом плохо опорожняется, что обусловливает снижение выработки молока.

8. Не давать ребенку пустышек, так как при сосании устройств, имитирующих грудь, дети удовлетворяют сосательный рефлекс и плохо сосут грудь.

9. Не пользоваться духами и дезодорантами - ребенку может не понравиться их запах, он будет отказываться брать грудь, нервничать во время кормления.

Возможные позиции ребенка у груди. Существуют различные позиции ребенка у груди, матери необходимо показать их все, чтобы она выбрала наиболее подходящую для нее и ребенка (рис. 5). Выбранная позиция должна позволять ребенку хорошо захватить грудь и быть удобной для матери, чтобы она не испытывала напряжения во время кормления. Первые дни после родов лучше кормить в положении лежа - на боку или на спине.

Кормление ребенка в положении матери «лежа». Мать ложится на бок, опираясь на локоть (рис. 5, а). Чтобы было удобно кормить ребенка, нужно положить одну подушку под голову, другую - под грудную клетку. Рукой, находящейся снизу, мать может поддерживать ребенка. При необходимости грудь поддерживается второй рукой. Если мать не поддерживает грудь, она может этой рукой держать ребенка.

При положении «лежа» на спине ребенок укладывается на живот матери и сверху сосет грудь (рис. 5, б). Такая позиция может применяться при очень быстром поступлении молока.

Классическая позиция. Мать сидит на стуле со спинкой, упираясь ногами в скамеечку. Голова ребенка находится на локтевом сгибе руки со стороны той груди, которой мать кормит ребенка. Его туловище поддерживается предплечьем и кистью руки (рис. 5, в).

Кормление ребенка в положении «из-под руки». Голова ребенка находится на кисти руки матери со стороны той груди, которой мать кормит ребенка. Мать может положить под бок подушку, на которой будет лежать ребенок (рис. 5, г). Такое положение удобно при закупорке млечного протока, затруднениях с захватом груди, кормлении близнецов.

Кормление ребенка в положении, когда мать держит ребенка рукой, противоположной той груди, которой кормит. Такая позиция рекомендуется при кормлении маловесных и больных детей (рис. 5, д).

Техника прикладывания ребенка к груди. После того как будет выбрана удобная поза для кормления, необходимо:

Рис. 5.

: а – лежа; б = лежа на спине; в = классическое; г = из-под руки; д = на руке

Рис. 6.

: а - правильная; б - неправильная

1. Объяснить и показать матери, как держать ребенка. Одной рукой тело ребенка поддерживается снизу. Другой рукой его можно поддерживать за плечи. Недопустимо располагать руку на затылке - голова ребенка должна свободно откидываться назад. Ребенка всем телом необходимо повернуть к груди матери так, чтобы во время кормления ему не нужно было поворачиваться или наклонять голову: лицо ребенка должно быть обращено к груди матери, голова должна находиться на одной линии с его телом, живот - напротив живота матери.

2. Показать матери, как поддерживать грудь во время кормления: для этого необходимо 2-5-й пальцы расположить под молочной железой, поддерживая грудь указательным пальцем. Большой палец должен находиться в верхней части груди (рис. 6). Указательный и большой пальцы не должны располагаться близко к соску.

3. Обучить мать прикладывать ребенка к груди, чтобы он хорошо захватывал сосок и ареолу. Для этого необходимо:

Коснуться соском губ ребенка;

Подождать, пока он широко откроет рот;

Быстро приложить ребенка к груди так, чтобы его нижняя губа была под соском;

Дать ребенку всю грудь, а не сосок, чтобы он хорошо захватил ареолу. При правильном прикладывании нижняя губа вывернута наружу, над верхней губой виден больший участок ареолы, чем под нижней

Рис. 7.

: а - правильное; б - неправильное

4. Некоторые матери во время кормления придерживают грудь пальцем возле носа ребенка. В этом нет необходимости, так как ребенок может свободно дышать без этой излишней предосторожности. Кроме того, так можно извлечь грудь изо рта ребенка или ухудшить захват груди.

5. Обратить внимание на реакцию матери на кормление, спросить, нет ли у нее неприятных или болезненных ощущений при сосательных движениях ребенка.

Оценка кормления ребенка грудью. Медицинский персонал должен проконтролировать, правильно ли мать кормит ребенка (табл. 13, 14). Лучше сделать это при первом кормлении или ближайшем кормлении после родов. Чем дольше ребенок сосет грудь в неправильном положении, тем сложнее исправить это.

Табл.13. Критерии, определяющие правильное положение ребенка при кормлении

Положение тела	Сосание	Состояние молочных желез
Матери удобно, она расслаблена.Ребенок повернут к матери, его туловище прижато к ее телу, мать поддерживает туловище ребенка в области ягодиц.Лицо ребенка обращено к груди матери, нос находится напротив соска. Подбородок ребенка касается груди	Рот ребенка широко открыт.Нижняя губа вывернута наружу.Над верхней губой виден больший участок ареолы, чем под нижней. Ребенок делает медленные и глубокие сосательные движения; слышно, как он глотает молоко	Грудь имеет округлую форму, мать не испытывает боль в области сосков. После кормления грудь мягкая, соски вытянутые и набухшие

Табл. 14. Критерии, определяющие неправильное положение ребенка при кормлении

Положение тела	Сосание	Состояние молочных желез
Плечи матери напряжены, она наклонилась над ребенком.Тело ребенка не прижато к матери, шея ребенка повернута, подбородок ребенка не касается груди матери.Мать не поддерживает ребенка за ягодицы, ее руки расположены на голове и плечах ребенка	Губы ребенка вытянуты вперед. Нижняя губа не вывернута наружу.Виден большой участок ареолы над верхней и нижней губой. Во время сосания щеки ребенка втягиваются внутрь. Ребенок делает быстрые, короткие сосательные движения; может издавать «причмокивающие» звуки	Грудь кажется вытянутой, мать может испытывать боль в области сосков. В конце кормления сосок становится плоским, на сосках могут быть трещины

Сцеживание грудного молока. В первые недели лактации при большом количестве молока следует сцеживать грудь. Сцеживание проводится также в тех случаях, когда нужно кормить недоношенных новорожденных, больных или маловесных детей, которые не могут сосать грудь или высасывают недостаточное количество молока. Оно бывает необходимым при закупорке млечного протока или лактостазе, при заболеваниях матери, временно запрещающих кормление грудью. Молоко можно сцеживать руками или используя молокоотсос. Наиболее продуктивно сцеживать молоко руками. Легче сцеживать молоко, когда грудь мягкая, труднее - когда она тугая и застойная, поэтому обучать мать сцеживать грудь следует в первый или на второй день после родов, пока не прибыло молоко. Перед тем как сцеживать молоко, необходимо стимулировать рефлекс окситоцина, так как он способствует вытеканию молока из груди.

Стимулирование рефлекса окситоцина. Перед сцеживанием важно помочь матери создать спокойную обстановку, придать ей чувство уверенности:

Согреть грудь (положить на молочную железу теплый компресс или принять теплый душ);

Стимулировать соски (покатывать или потягивать соски пальцами);

Провести массаж груди, используя несколько приемов: 1) начиная с верхних сегментов молочной железы небольшими круговыми движениями массировать грудь, двигаясь по спирали вокруг груди в направлении к ареоле; 2) легкими поглаживающими движениями массировать грудь в направлении к ареоле;

Наклониться вперед, захватить грудь руками и встряхнуть молочные железы, чтобы молоко спустилось по молочным ходам вниз под влиянием силы тяжести;

Провести массаж шеи и спины, женщина при этом должна облокотиться на стол, положив голову на руки: в течение 2-3 мин сжатыми кулаками с вытянутыми вперед большими пальцами потереть спину по обе стороны от позвоночника сверху вниз, начиная от шеи до лопаток.

Техника сцеживания груди руками:

Сесть, слегка наклонившись вперед, держа емкость для сцеживания молока близко к груди;

Положить большой палец выше ареолы, а указательный и средний пальцы под ареолой; остальными пальцами поддерживать грудь;

Слегка нажать большим и указательным пальцами на грудь по направлению к грудной клетке, затем сжать участок груди позади соска и ареолы

И расслабить пальцы. При сцеживании не следует сжимать соски - надавливая на них, опорожнить млечные синусы нельзя. Надавливающие движения не должны быть слишком глубокими, это может вызвать закупорку млечных протоков. Необходимо избегать трения пальцами кожи или скольжения пальцев по коже (движения должны быть похожи на катания);

Во время сцеживания продвигать пальцы вокруг ареолы, чтобы опорожнить все сегменты молочной железы. При этом можно использовать другую руку;

Время от времени повторять мягкое поглаживание железы по направлению к соску;

Повторять сцеживающие движения до тех пор, пока молоко не перестанет вытекать из груди. Все сегменты молочной железы к концу сцеживания должны быть равномерно мягкими.

Сцеживание не должно причинять боль. Если она возникает, техника сцеживания неправильная.

Затруднения при вскармливании ребенка грудью.

Затруднения со стороны матери

Проблемы с сосками. Иногда при кормлении грудью возникают трудности, связанные с проблемами со стороны молочных желез. Наиболее часто причиной таких затруднений являются:

Плоские или втянутые соски;

Длинные или большие соски;

Воспаленные соски и их трещины.

Чтобы подготовить женщину к успешному кормлению грудью, необходимо в последнем триместре беременности провести осмотр молочных желез и дать рекомендации по подготовке к лактации. При осмотре особое внимание обращают на форму сосков (рис. 8). Их длина не имеет решающего значения для кормления грудью, так как сосок служит лишь ориентиром, показывающим ребенку, в каком месте нужно брать грудь. Важна способность соска и ареолы к вытягиванию.

Плоские или втянутые соски. Часто при плоских и втянутых сосках ткань груди хорошо вытягивается и проблем при кормлении не возникает. Для того чтобы определить растяжимость сосков, необходимо нажать на ареолу с двух сторон от соска (это заставит сосок вытянуться), затем попытаться осторожно вытянуть сосок и ареолу. Если сосок вытягивается легко, это говорит о его хорошей растяжимости, если сосок вытягивается плохо, значит, он плохо растяжим. Вдавленный сосок не вытягивается или входит внутрь.

Рис. 8.

: а - средний сосок; б - короткий и плоский сосок; в - длинный сосок; г - вдавленный сосок

Тактика помощи матери:

Если соски молочной железы растягиваются хорошо, необходимо убедить женщину в том, что у нее хорошие соски для кормления, несмотря на то, что они выглядят плоскими.

Если соски плохо растягиваются, целесообразно за месяц до родов приступить к их вытягиванию. Для этого используют различные приемы:

1) сосок захватывают большим и безымянным пальцами и осторожно, но достаточно сильно прокручивают между ними в течение 20-30 с, грудь при этом придерживают другой рукой; 2) тремя пальцами прокручивают сосок 6-8 раз по часовой и против часовой стрелки; 3) основание соска ритмично сжимают между двумя большими пальцами сначала в горизонтальной плоскости, затем в вертикальной в течение нескольких минут. Манипуляцию следует проводить 2-3 раза в день.

Для этих же целей могут использоваться специальные твердые куполообразные чашечки - накладки с отверстием для соска в центре. Создавая некоторое давление на околососковую область, они поддерживают вытянутое положение соска. Накладки носят под бюстгальтером 5-6 ч в день. Вытягивание сосков в антенатальном периоде не всегда бывает эффективным. Кроме того, при угрозе прерывания беременности любое раздражение соска и ареолы противопоказано.

После родов очень важно оказать помощь матери в прикладывании ребенка к груди. Чтобы ребенок смог захватить грудь и эффективно ее сосал, необходимо:

Непосредственно перед кормлением в течение 30-60 с вытягивать сосок;

В случае нагрубания груди сцедить немного молока, чтобы молочная железа стала мягче, тогда ребенку будет легче захватить ее;

Помочь матери придать форму груди, обеспечивающую захват соска и ареолы: мать должна поддерживать грудь пальцами снизу, а сверху слегка прижать ее большим пальцем;

Попробовать приложить ребенка к груди в различных позициях, чтобы найти наиболее подходящую в данной ситуации. Часто наилучшим положением бывает кормление ребенка из-под руки;

При неэффективном прикладывании мать может использовать специальные накладки.

Длинные и большие соски. Такие соски, так же как и вдавленные, могут быть препятствием для правильного прикладывания ребенка к груди. Ребенок может сосать только сосок, не захватывая ареолу.

Тактика помощи матери. В этой ситуации важно помочь матери правильно приложить ребенка к груди.

Трещины сосков. Причиной появления трещин служит нарушение техники кормления грудью. Внешний вид соска вначале не изменяется, затем возникает гиперемия кожи, кормление начинает причинять боль матери. Если не изменить технику кормления, на коже соска - вокруг основания или в его центре - возникает трещина.

Тактика помощи матери. Прежде всего необходимо исправить неправильное прикладывание ребенка к груди. Чтобы уменьшить раздражение соска, рекомендуется сократить продолжительность кормления, при этом увеличивают число кормлений или перед прикладыванием ребенка к груди частично сцеживают молоко, которое дают ребенку из ложечки или чашки. Следует изменять положение при кормлении, чтобы менялась сила давления на разные участка соска. Извлекать сосок необходимо под защитой пальца.

Если трещина не заживает в течение нескольких дней, кормление из больной груди прекращают, пока трещина не заживет. Обычно это происходит за 3-4 дня. Больную грудь обязательно сцеживают. Пока ребенка не прикладывают к груди, можно обрабатывать сосок бриллиантовым зеленым или специальными мазями (гелями) - солкосерилом, актовегином.

После перерыва возвращаются к прикладыванию ребенка к груди, в первое время лучше использовать больную грудь как дополнение к кормлению из здоровой.

Кандидозная инфекция сосков. Если у матери имеются симптомы кандидозной инфекции, следует провести ее лечение (полость рта ребенка и соски матери обрабатывают раствором генцианвиолета, суспензией нистатина).

Проблемы груди. Частыми проблемами в период кормления являются нагрубание груди, закупорка млечного протока, затруднение выделения молока из груди, самопроизвольное истечение молока и др.

Физиологическое нагрубание груди. Через несколько дней после родов, обычно на 3-5-й день, реже позднее, у женщин «прибывает» молоко. Грудь становится тугой, твердой, в ряде случаев бугристой. В отличие от патологического нагрубания молоко хорошо течет из груди.

Тактика помощи матери. Чтобы ослабить напряжение молочных желез, необходимо увеличить количество кормлений. Иногда достаточно сцедить небольшое количество молока, чтобы грудь стала мягче. Если ребенок не может эффективно сосать грудь, мать должна после кормления сцеживать молоко.

Патологическое нагрубание груди. В случае патологического нагрубания ухудшается циркуляция крови и лимфоотток в молочной железе. Причиной этого состояния является позднее прикладывание ребенка к груди, неправильная техника прикладывания, короткие и редкие кормления ребенка, отсутствие ночных кормлений, большое количество молока у матери. Грудь становится отечной, плотной, болезненной, кожа груди нередко гиперемирована. Повышается температура тела. Молоко плохо течет из груди, кормления затруднены.

Тактика помощи матери. Чтобы освободить грудь от молока, следует часто кормить ребенка, соблюдать технику кормления, менять позицию ребенка у груди, ограничить питье матери. Перед кормлением необходимо стимулировать рефлекс окситоцина. После кормления для уменьшения отечности на грудь накладывается холодный компресс. Иногда назначается внутримышечно окситоцин или питуитрин, они вызывают усиленное сокращение альвеол, что позволяет ребенку хорошо опорожнить молочную железу. Окситоцин (питуитрин) применяется 2 раза в день, непосредственно перед кормлением ребенка, так как через 6-8 мин после введения препарат разрушается.

Закупорка млечного протока. Развивается при блокировании протока сгустком молока. Молоко не выделяется из отдельного участка молочной железы или всей груди. Причинами закупорки протока являются редкие кормления, неправильная техника кормления, неэффективное сосание ребенка, давление пальцами на грудь во время кормления, ношение тесного бюстгальтера, большая грудь.

Температура тела остается нормальной. В груди определяется болезненное уплотнение. Кожа над ним гиперемирована. Если молочную железу хорошо не опорожнить, может развиться воспаление молочной железы (лактационный мастит). Тактика помощи матери. Лечение заключается в улучшении оттока молока из пораженного участка груди. Для этого необходимо: чаще кормить ребенка, правильно прикладывать его к груди, во время кормления менять положение ребенка, проводить легкий массаж груди по направлению к соску, не допускать давления пальцев на молочную железу, при большой груди поднимать ее во время кормления, между кормлениями накладывать на грудь теплые компрессы.

Затруднение выделения молока из груди. При этом состоянии молоко вырабатывается в достаточном количестве, но блокируется рефлекс его выделения. Ребенок почти не получает молока, несмотря на то, что правильно сосет грудь. Обычно он отказывается от груди и начинает плакать.

Причинами затруднения выделения молока могут быть: тревожное состояние матери, ее неуверенность в достаточном количестве молока, болезненные кормления, переутомление, болезнь.

Тактика помощи матери. Необходимо объяснить матери причины возникшего затруднения, посоветовать успокоиться, перед кормлением обязательно использовать приемы стимуляции рефлекса окситоцина. Важно ласково разговаривать с ребенком во время подготовки его к кормлению и во время кормления.

Самопроизвольное истечение молока (галакторея). Для устранения данного состояния следует чаще прикладывать ребенка к груди, нормализовать режим дня женщины. Необходимо следить, чтобы прокладки в бюстгальтере были сухими.

Слишком большое количество молока, поступающего быстро. При такой ситуации ребенок захлебывается во время кормления.

Тактика помощи матери. Важно чаще прикладывать ребенка к груди, для кормления выбрать позицию «лежа на спине, ребенок сверху». Можно перед кормлением в течение нескольких минут сцедить молоко, затем приложить ребенка к груди.

Особые случаи. К ним относятся кесарево сечение, болезнь матери, прием матерью лекарственных средств.

Кесарево сечение. Обычно мать может кормить ребенка, как только выйдет из состояния наркоза. В первые несколько дней необходимо помогать ей прикладывать ребенка к груди, найти удобное положение для кормления. Вначале рекомендуется кормить ребенка в положении лежа, затем можно выбрать положение «из-под руки».

Болезнь матери. При острой респираторной инфекции во время кормления и при уходе за ребенком мать должна носить маску. Ребенка необходимо изолировать на время болезни матери в другую комнату. При других заболеваниях тактика индивидуальная.

Прием кормящей матерью лекарственных средств. Большинство лекарственных препаратов попадают в грудное молоко. Их концентрация в молоке и влияние на организм ребенка различны. По действию на мать и ребенка все препараты делятся на три группы:

1) противопоказанные во время кормления грудью (противоопухолевые средства и др.); 2) препараты, требующие временного прекращения грудного вскармливания (радиоактивные средства); 3) препараты, совместимые с кормлением грудью (антибиотики, жаропонижающие и др.) и вызывающие побочные эффекты (тетрациклины, сульфаниламиды, барбитураты, эстрогены и др.). Известно, что гормональные контрацептивы, содержащие эстроген, а также тиазидные диуретики снижают лактацию, поэтому в период кормления грудью необходимо применять другие препараты. Важно избежать максимальной концентрации препарата в молоке во время кормления ребенка, поэтому лекарство следует принимать сразу после кормления или во время него.

Затруднения при вскармливании грудью состороны ребенка.

Отказ ребенка от груди. Наиболее частыми причинами отказа от груди являются болезнь ребенка (ринит, молочница и др.), недостаточное количество молока, слишком большое количество молока (при сосании оно быстро поступает в рот ребенка, он начинает захлебываться, это вызывает страх и приводит к отказу от груди), кормление из бутылочки или сосание пустышек, неправильная техника кормления (давление во время кормления на место травмы от вакуум-аспирации или акушерских щипцов), действие седативных средств, появление нового ухаживающего лица или много помогающих лиц, изменение запаха матери, неприятный вкус молока из-за введения в пищу матери лука, чеснока, пряностей.

Тактика помощи матери. Необходимо установить причину и устранить ее.

«Кажущийся» (нереальный) отказ. Дети в поисках соска могут вертеть головой из стороны в сторону, мать думает, что ребенок отказывается от груди. Это не является реальным отказом, такое поведение ребенка у груди называется «прицельным».

Кормление близнецов. Как правило, у большинства женщин достаточно молока, чтобы кормить двоих детей.

Тактика помощи матери. Необходимо придать матери уверенность в успешном грудном вскармливании, помочь ей выбрать наиболее оптимальное положение близнецов у груди. Можно кормить их одновременно или сначала одного, затем другого. Если один из близнецов слабее, мать должна внимательно относиться к тому, чтобы он получал достаточное количество молока. При необходимости после кормления грудью матери следует сцедить молоко и докормить его.

Слабососущие дети. Чаще слабососущими являются дети с перинатальным повреждением центральной нервной системы, маловесные новорожденные с массой тела при рождении менее 2500 г.

Тактика помощи матери. В зависимости от выраженности у ребенка рефлексов сосания и глотания его прикладывают к груди или кормят сцеженным молоком (с помощью зонда, пипетки, ложки или чашки).

Особое внимание необходимо уделить правильному прикладыванию к груди и позиции при кормлении.

Лучшими позициями является положение, когда мать держит ребенка рукой, противоположной той груди, из которой кормит ребенка, положение из-под руки и вертикальное положение в позе «кенгуру».

Короткая уздечка языка. Эффективное сосание затруднено, так как ребенок не может достаточно выдвинуть язык. При выраженном затруднении сосания производят разрез уздечки.

Расщелина губы и неба. Дефект препятствует возможности создать отрицательное давление в полости рта и прижать ареолу языком к небу. Особые затруднения возникают, если расщелина губы переходит в расщелину неба. Ребенок во время кормления захлебывается, молоко течет через нос.

Тактика помощи матери. При незначительном дефекте необходимо помочь матери и ребенку приспособиться к кормлению, обеспечить ребенку достаточный захват груди. Расщелину закрывают грудью, и ребенок может успешно сосать.

При выраженном дефекте до тех пор, пока ребенок не научится сосать грудь, его кормят сцеженным молоком. К груди ребенка рекомендуется прикладывать в вертикальном положении. С целью устранения порока показано оперативное вмешательство.

Организация введения корригирующих добавок и прикорма в пищевой рацион ребенка. Грудное молоко обеспечивает оптимальные условия развития ребенка до 3-4 мес жизни. В дальнейшем дети нуждаются во введении в пищевой рацион других продуктов питания.

Некоторые продукты - соки, фруктовое пюре, творог, желток, мясной фарш - вводятся в небольших количествах (30-100 г) для коррекции пищи по минеральному, витаминному, углеводному и прочему составу. Их называют корригирующими добавками.

Блюда, целиком заменяющие кормления (овощное пюре, каша, «последующие смеси»), называются прикормами (табл. 15).

Корригирующие добавки. Фруктовый сок (1-я корригирующая добавка) детям, находящимся на естественном вскармливании, обычно назначается в возрасте 3-4 мес. Соки могут приготавливаться из одного вида (моносоки) или нескольких видов (купажированные соки) фруктов или овощей. Табл. 15. Примерная схема естественного вскармливания детей первого года жизни

Наименование продуктов и блюд	Возраст, мес	Примечание
	0-3	4	5	6	7	8	9	9-12
Фруктовые соки, мл	-	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100	С 3
Фруктовое пюре, г	-	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100	С 3,5
Творог, г	-	-	-	10-30	40	40	40	50	С 5
Желток, шт.	-	-	-	-	0,25	0,5	0,5	0,5	С 6
Овощное пюре, г	-	-	10-100	150	150	170	180	200	С 4,5-5,5
Молочная каша, г	-	-	-	50-100	150	150	180	200	С 5,5-6,5
Мясное пюре, г	-	-	-	-	-	5-30	50	60-70	С 7,5-8
«Последующие смеси», кефир и другие молочные продукты, мл						200	200	400-600	С 7,5-8
Хлеб пшеничный, г	-	-	-	-	-	5	5	10	С 7
Сухари, печенье, г	-	-	-	-	3-5	5	5	10-15	С 6
Растительное масло, г	-	-	1-3	3	3	5	5	6	С 4,5-5
Сливочное масло, г	-	-	-	1-4	4	4	5	6	С 5

Смешанные соки обладают большей пищевой ценностью, чем соки из одного вида плодов, поскольку они взаимно обогащены пищевыми веществами из разных фруктов и овощей. Соки бывают натуральными (без каких-либо добавок) или с добавлением сахара, а также лимонной кислоты, витамина С и некоторых других натуральных добавок. Введение сока в питание ребенка следует начинать с Уг чайной ложки (для своевременного выявления неблагоприятных реакций на этот продукт), постепенно увеличивая его количество до 100 мл к концу года.

Следует подчеркнуть, что соки начинают давать из одного вида фруктов (для исключения непереносимости), и только после привыкания к нему можно вводить в рацион соки из смешанных фруктов (табл. 16).

Табл.16. Последовательность введения соков

Первым целесообразно назначать яблочный сок из-за его низкой кислотности и невысокой аллергенности. Затем можно вводить в рацион ребенка сливовый, персиковый, черносмородинный, вишневый и другие соки. Апельсиновый, мандариновый, клубничный, томатный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать ранее 6-7 мес. Это относится также и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.).

Обычно в первом полугодии детям назначают 30-50 мл сока, во втором - 60-100 мл.

Важно учитывать влияние соков на деятельность ЖКТ: при склонности к запорам нужно давать оранжевые соки - морковный, томатный, апельсиновый; к поносам - яблочный, черничный, черносмородиновый. Виноградный сок до года не дается, так как в нем содержится много углеводов, сбраживание которых приводит к усиленному газообразованию в кишечнике и вызывает кишечную колику.

С учетом неблагоприятной экологической обстановки в Беларуси, нельзя исключить, что плоды, из которых готовят соки в домашних условиях, не окажутся загрязненными остаточными количествами тяжелых металлов, пестицидов, нитратов, радионуклидов. Поэтому в питании детей первого года жизни наиболее целесообразно использовать соки промышленного производства.

В продаже имеются как моносоки, так и смешанные соки из нескольких фруктов и ягод (из яблок, бананов и черной смородины; яблок, манго и ананасов; малины, яблок, вишни и черной смородины и др.), или фруктов и овощей (яблочно-морковный, морковно-апельсиновый и др.), выпускаемые фирмами «ХиПП» (Австрия), «Нутриция» (Нидерланды) и отечественной промышленностью.

Фруктовое пюре (2-я корригирующая добавка) вводят через 2-3 нед после назначения соков, используя тот же ассортимент, по 10 х n г в сутки (где n - число месяцев ребенку). При упорных запорах фруктовые пюре можно назначать с 1-1,5 мес.

Кроме пюре из свежих фруктов, используют пюре консервированные, промышленного изготовления.

Желток (3-я корригирующая добавка) обычно назначают с 6-7 мес, начиная с У и увеличивая количество до У через день, к концу года желток дается ежедневно. Используют только сваренный вкрутую желток.

Творог (4-я корригирующая добавка) здоровым, нормально развивающимся детям назначают не ранее 6-7 мес в количестве не более 25-45 г в день (лучше использовать «Творог-ДМ» для детского питания, выпускаемый отечественной промышленностью).

Мясной фарш (5-я корригирующая добавка) вводят в рацион ребенка с 7-7,5 мес, вначале не более 20-30 г в день, позже - 50-60 г. Его добавляют в овощное пюре. В последнее время говядине предпочитают свинину, мясо кролика, индюшатину, конину как менее аллергизирующие продукты. Вначале рекомендуют давать гомогенизированное мясное пюре для детского питания промышленного производства. В отечественных консервах содержание мяса около 60 %, в зарубежных мясо-растительных - 30 %, растительных - 1015 %. Затем в рацион можно вводить вареное мясо, дважды пропущенное через мясорубку и взбитое миксером или протертое через сито.

Рекомендуется 1 раз в неделю давать печеночное суфле, 2 раза в неделю - рыбный фарш (треска, морской окунь, серебристый хек и др.). Полезны также пюре из субпродуктов (печень, мозги, язык) различной степени измельченности, которые богаты железом, витаминами А, D и группы В, микроэлементами. Детям с анемией и недоношенным мясной фарш можно вводить на 1-2 мес раньше. Мясо с 9-10 мес дают в виде фрикаделек, с 11-12 мес - паровых котлет. В это же время дают хлеб и яблочки кусочками.

Прикорм. По мере роста ребенка грудное молоко даже с введением корригирующих добавок перестает удовлетворять потребности растущего организма в основных пищевых ингредиентах, энергии и особенно в минеральных солях. Ребенок нуждается в дополнительном введении сложных углеводов, балластных веществ в виде клетчатки, необходимых для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. Введение новых видов пищи тренирует жевательный аппарат ребенка и готовит желудочно-кишечный тракт к усвоению необходимых питательных веществ после отнятия от груди. Поэтому независимо от количества молока у матери ребенок с 5,5-6 мес должен получать прикорм.

Прикорм - введение новой пищи, более концентрированной и калорийной, постепенно и последовательно заменяющей кормление грудью. Более раннее введение прикорма (с 4,5 мес) можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях. В жаркое время года, а также при острых заболеваниях ребенка, особенно при кишечных расстройствах, введение прикорма переносится на более поздние сроки - с 6 мес.

К блюдам прикорма относятся овощное пюре, каша, «последующая» молочная смесь, кефир.

Первый прикормом является овощное пюре или молочная каша. Овощное пюре как первый прикорм особенно рекомендуется детям с экссудативно- катаральным диатезом, рахитом, паратрофией, при анемиях, недоношенным. Овощное пюре дается на овощном отваре пополам с молоком. Сначала лучше назначать моноовощное пюре (картофель, капуста), так как оно менее аллергенно. Через 1-2 нед дают разнообразные овощи: морковь, кабачки, свеклу, зеленый горошек, репу (табл. 17). При приготовлении пюре картофель не должен составлять более Уг общего объема блюда, так как он содержит много крахмала и беден кальцием. Хорошо использовать овощные пюре промышленного приготовления.

Табл.17. Последовательность введения овощных блюд

Второй прикорм вводят через 10-14 дней после введения первого.

Если в качестве первого прикорма вводилось овощное пюре, вторым прикормом является каша. Сначала дают 5 % кашу на овощном отваре пополам с молоком. Первыми должны быть каши без глютена (гречневая, кукурузная, рисовая), как менее аллергизирующие, позже (после 10 мес) вводят овсяную и манную (табл. 18). С 6,5-7 мес 5 % кашу постепенно заменяют 8-10 % кашей на цельном коровьем молоке. Рекомендуется готовить смешанные каши из муки различных круп (гречневой, рисовой, кукурузной, овсяной, манной и др.). При склонности к поносам рекомендуют давать рисовую кашу, к запорам - овсяную.

Лучшими кашами для детей первого года, которые выпускает промышленность, считаются каши инстантные, которые не нужно варить и протирать. В муку добавляют теплое молоко и каша готова к применению. Эти каши обогащены витаминами, железом, кальцием.

Кроме того, имеются каши быстрого приготовления («Колосок», «Ядрышко »), которые варят 1-2 мин.

Табл.18. Последовательность введения различных каш

Третий прикорм вводят с 8 мес, им заменяется еще одно кормление грудью. Третьим прикормом являются «последующие смеси» («Алеся-2», «Нутрилон-2» и др.), обогащенные витаминами и микроэлементами, или кефир. Их дают с сухариком или печеньем. Нежелательно в питании детей первого года жизни использовать цельное коровье молоко, так как оно обладает высокой аллергенностью и способно провоцировать диапедезные кишечные кровоизлияния.

Четвертый прикорм вводят с 10 мес в виде «последующей смеси» или кефира.

Пятый прикорм («последующая смесь» или кефир) дается с 11-12 мес и заменяет последнее кормление грудью.

При введении прикорма необходимо соблюдать следующие основные правила.

1. Прикорм вводят здоровому ребенку перед кормлением грудью, т.е. при наиболее сильном пищевом возбуждении ребенка, после кормления грудью новый вид пищи может вызвать «протест».

2. Прикорм дают в теплом виде с ложечки (желательно, чтобы ребенок сидел за специальным детским столом), постепенно, начиная с 1-2 чайных ложек, заменяя полностью прикормом одно кормление в течение 7-10 дней (до 150-180 г).

3. Переход к новому виду прикорма возможен только после того, как ребенок привыкнет к предыдущему (через 10-14 дней после введения предыдущего прикорма).

4. Блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми, гомогенными (до 6-7 мес), пюреобразными (до 9-10 мес), крупноизмельченными (старше 9 мес), чтобы не вызывать затруднений при глотании. Постепенно, с возрастом, следует переходить к более густой пище (например, заменяя 5 % кашу на 8-10 %), приучая ребенка к жеванию.

5. Любой прикорм требует коррекции белка (0,5 г/кг массы тела на каждый новый прикорм), для чего используют творог, желток, мясной фарш и т.д.

Оценка эффективности вскармливания. Чтобы оценить эффективность вскармливания, используют следующие параметры: длину и массу тела, уровень психомоторного развития, анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобина, белка, баланс азота), расчет питания (белки, жиры, углеводы, калории и их соответствие возрастным потребностям ребенка). Вскармливание оценивается как правильное, если состояние и настроение ребенка хорошие, физическое и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту, нормальный состав крови, хорошие защитные реакции организма - редкие заболевания острой вирусной инфекцией (не более 2-3 раз в году).

Важен своевременный диагноз недокорма, признаками которого являются:

1) изменение поведения ребенка (беспокоится, плачет, не выдерживает перерывы между кормлениями);

2) уменьшение числа мочеиспусканий (меньше 15 раз в сутки у детей 1-го полугодия жизни и меньше 10 раз - у детей 2-го полугодия);

3) изменение характера стула (в норме 2-3 ± 1 в сутки) - меньше 1-2 раз или совсем нет;

4) уплощение кривой массы тела или задержка нарастания массы тела (табл. 19);

Табл.19. Ежедневная прибавка массы тела

5) уменьшение толщины подкожного жирового слоя на груди, животе, затем - на конечностях;

6) гипохромная (железо- и белководефицитная) анемия;

7) изменения кожи, слизистых оболочек, волос, признаки гиповитаминоза. Отнятие ребенка от груди. По мере уменьшения числа прикладываний

К груди снижается и количество продуцируемого молока у матери. Отлучение ребенка от груди в любом возрасте должно происходить мягко, постепенно, ни в коем случае не сопровождаясь конфликтами между ребенком и матерью.

Не рекомендуется отнимать ребенка от груди в летнее время года, при болезни (лихорадочные состояния, расстройства питания или пищеварения и др.), проведении профилактических прививок, стрессовых ситуациях (переезд на другое место жительства, смена климатических условий, проблемы в семье, приучение к горшку). Необходимо знать, что при резком и раннем переходе ребенка от теплого грудного молока к «неродной» пище он может испытать сильное эмоциональное потрясение.

Угасание лактации наступает на 3-4-й день после отнятия ребенка от груди, для чего на грудные железы накладывают давящую повязку, в течение 2 дней ограничивают количество жидкости.

Лактация в своем естественном развитии проходит ряд периодов.
С рождением ребенка наступает адаптационный период. Начинается он с появления первых капель молозива в молочной железе матери и заканчивается стабильно нарастающей продукцией зрелого молока и формированием определенной ритмики – от нерегулярных прикладываний к груди до формирования устойчивого режима кормлений с чередованием ритма голода и насыщения. Длительность периода адаптации в среднем составляет 2–3 нед.
Основной период - успешное кормление с постепенно возрастающими или постоянными интервалами между кормлениями, соответствующее свободному вскармливанию младенца.
Для нормального процесса лактации характерны лактационные кризы. Это кратковременное снижение лактации, сопровождающееся беспокойством ребенка, уменьшением числа мочеиспусканий. Кризы возникают периодически – на 3-6-й нед., 3-м, 4-м, 7-м, 8-м мес. лактации. Их продолжительность в среднем составляет 3–4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. Если мать проинструктирована врачом о такой возможности и своевременно увеличивает частоту прикладывания к груди, то тем самым она успешно увеличивает объем лактации.

Определение понятия «естественное вскармливание» и его разновидности

Естественное вскармливание это вскармливание ребенка грудным молоком при прикладывании его к груди биологической матери. С позиций разграничения объемов питания, согласно традиционной отечественной классификации, при естественном вскармливании суточный объем питания на 80 % и более представлен грудным молоком.
По терминологии ВОЗ (1993) выделяют несколько разновидностей естественного вскармливания:
Исключительно грудное вскармливание - грудное вскармливание без докармливания другой едой или питьем. Допускается прием витаминов, минеральных солей, лекарств.
Преимущественно грудное вскармливание - когда ребенок помимо молока матери получает небольшое количество воды или содержащее воду питье (чай).
Преимущественно грудное вскармливание допускает использование «обучающего» густого прикорма (не более 30 г с ложечки) либо ребенок нерегулярно получает ограниченные количества адаптированных смесей (не более 100 г в сутки).
Дополненное грудное вскармливание - грудь матери и регулярные до кормы смесями более 100 мл в сутки или введение прикормов более 30 г в сутки.
Оптимальное грудное вскармливание - это исключительно грудное вскармливание с отсутствием интервалов между кормлениями более 4–6 ч, полным отсутствием использования рожков и сосок и сохранением прикладывания к груди в течение 6 мес.
Естественное вскармливание является оптимальным при условии хорошего питания кормящей матери.

10 принципов, или шагов, успешного грудного вскармливания, разработанных ЮНИСЕФ (1991)

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.
2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. Это положение имеет отношение только к здоровым детям и матерям.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).
10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Абсолютные противопоказания к кормлению ребенка грудью

Противопоказания к грудному вскармливанию весьма ограничены и разделяются на 2 группы: противопоказания со стороны ребенка и со стороны матери.
1. Со стороны ребенка.
♦ Врожденные заболевания обмена веществ – фенил-кетонурия, галактоземия, болезнь «мочи с запахом кленового сиропа».
♦ Врожденная лактазная недостаточность.
В этих случаях необходимо вскармливание ребенка искусственными смесями, в том числе и лечебными.
2. Со стороны матери.
♦ Состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, печени, почек.
♦ Острые психические заболевания.
♦ Злокачественные новообразования.
♦ ВИЧ-инфекция, особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва), столбняк.
♦ Открытая форма туберкулеза с бацилло-выделением. При туберкулезе – ребенка вакцинируют, мать должна получать курсы противотуберкулезных препаратов. Кормление грудью возможно через 1,5–2 мес.
♦ Сифилис с заражением матери после 6–7 мес. беременности.

Абсолютные противопоказания к раннему прикладыванию к груди ограничены. Их следует рассматривать как временные ограничения кормления грудью. В этих случаях матери следует сцеживать молоко, чтобы сохранять способность груди к лактации.

Противопоказания к раннему прикладыванию ребенка к груди

1. Со стороны ребенка.
♦ Тяжелое нарушение мозгового кровообращения.
♦ Родовая травма с угнетением ЦНС.
♦ Отсутствие сосательного и глотательного рефлекса у преждевременно рожденных (недоношенных) детей.
♦ Гемолитическая болезнь вследствие несовместимости эритроцитов матери и плода по резус-фактору или системе АВО.
♦ Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов.
♦ Тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта).
2. Со стороны матери.
♦ Оперативное родоразрешение, послеродовые кровотечения, тяжелые формы гестозов.
♦ Отсутствие сознания.
♦ Инфекционные заболевания матери (приложение 1).
Наличие ряда инфекционных заболеваний у матери требует тактики использования различных вариантов вскармливания, в том числе и «субъестественного» вскармливания из бутылочки, а также вариантов стерилизации и пастеризации грудного молока.
Относительным противопоказанием к раннему прикладыванию ребенка к груди является использование в лечении матери ряда лекарственных средств: антибиотиков (левомицетин, тетрациклин), изониазидов, налидиксовой кислоты, сульфаниламидов, эстрогенов, цитостатиков, антитиреоидных средств, диазепама, седуксена, солей лития, мепробамата, фенилина, резерпина, атропина, эрготамина, препаратов йода, гексамидина.

Правила грудного вскармливания

1. Сразу после перевода из родильного зала матери и ребенку должно быть обеспечено совместное пребывание в одной палате, где кроватку ребенка ставят непосредственно около кровати матери. В таких условиях мать имеет неограниченный доступ к малышу в любое время суток и может кормить по первому требованию, то есть придерживаться свободного режима кормлений. Важное преимущество совместного пребывания матери и ребенка – сведение до минимума риска развития инфекции у новорожденного. В случае если за ребенком ухаживает мать, его организм заселяется микробами матери, причем в молоке содержатся специфические антитела к ним. В том случае если ребенок находится в палате для новорожденных, то происходит заселение его организма микробами «чужих» людей. Безопасные для них, они могут оказаться патогенными для новорожденного, да и в молоке матери может не оказаться соответствующих антител.
2. Кормление ребенка по требованию. Прикладывание ребенка к груди уже с первого дня жизни должно осуществляться по любому признаку дискомфорта и голода. Признаками голода могут быть вращательные движения головой, активные сосательные движения губ, чмокания губами, громкий, настойчивый плач. Очень важен опыт матери, которая должна уметь дифференцировать «голодный» крик ребенка. Однако следует знать, что ребенок может плакать и беспокоиться по другим причинам (дискомфорт из-за жары, холода, мокрых пеленок, усталости, болезни). В таких случаях попытки матери устранить причину плача путем частого прикладывания ребенка к груди могут приводить к перегрузке объемом питания, что может служить фактором риска развития дисфункции желудочно-кишечного тракта, избыточных прибавок массы тела. В некоторых случаях (колики) частые кормления приведут к усилению дискомфорта ребенка.
3. Одним из ключевых факторов становления и обеспечения полноценной лактации является режим свободного вскармливания, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями. В первые дни и недели (этап молозива и переходного молока) может составлять 12–20 и более раз в сутки и определяется потребностью ребенка. Перерыв между дневными кормлениями может не достигать и 2 ч, а между ночными должен быть не более 3–4 ч. Ночные кормления особенно важны, так как пик выработки пролактина приходится на вечернее и ночное время. Однако следует отметить, что интервал между кормлениями не должен превышать 4 часа.
4. Длительность кормления не ограничивают, и это важно даже тогда, когда ребенок уже практически ничего не высасывает, а просто дремлет. Потребность в контакте и сосании может нередко носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения ребенка. Большинство детей насыщается через 5-10 мин, некоторым требуется 20–30 мин. «Ленивые сосуны» съедают то же количество молока, что и другие дети. Если у них преждевременно забрать грудь, то они не получат заднего молока, необходимого им для нормального развития, и останутся голодными. Иногда дети на естественном вскармливании имеют избыточную массу тела. Это, как правило, дети с лимфатико-гипопластической аномалией конституции. Нередко рекомендуют отрывать таких младенцев от груди через несколько минут от начала кормления, чтобы они не «переедали». Однако этого делать нельзя, так как они избыточно прибавляют в массе тела не из-за переедания, а именно в силу своей конституции.
Эти дети отличаются повышенной аллергической настроенностью, что, наоборот, требует сохранения грудного вскармливания. Если при избыточном весе ребенка мать его чем-то докармливает, то необходимо убрать этот докорм.
5. При достаточной лактации ребенок получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление – из другой. При длительном сосании груди и ее активном опорожнении ребенку следует предложить вторую грудь, то есть во время кормления можно прикладывать ребенка к обеим молочным железам. Такое кормление способствует лучшему становлению лактации, более полной взаимной адаптации матери и ребенка. Следующее кормление начинают со второй груди. Однако использование двух молочных желез при кормлении несет в себе опасность того, что ребенок недополучит части трудно высасываемого заднего молока из первой груди. Поэтому ни в коем случае нельзя быстро менять грудь при кормлении.
6. Ребенку не следует давать соску или пустышку, так как механизмы выдавливания молока из груди и соски различны. В первом случае ребенок действует языком, во втором – с помощью щек. Обучившись одному способу, он не сможет перейти на другой.
7. Важно не снимать беспокойство ребенка, обусловленное голоданием, допаиваниями между кормлениями, тем более молочной смесью. Здоровый новорожденный, находящийся на грудном вскармливании, не должен получать никаких пищевых добавок - раствор глюкозы, физиологический раствор, кипяченую воду. Это недопустимо по двум причинам: прием жидкости из бутылочки повышает риск инфицирования, а прием сладкого питья формирует другие, отличные от физиологических, пути метаболизма углеводов. При достаточном количестве молока у матери потребность в жидкости у ребенка полностью удовлетворена, даже в условиях жаркого климата.
8. В период становления лактации (этап молозива и переходного молока) грудь не сцеживают, это осуществляют только при наличии показаний (лактостаз и т. д.). В период установившейся лактации после кормления грудь должна быть опустошена. Грудь сцеживают, если после кормления в ней много молока и она плотная. Ручное сцеживание требует навыка, времени и определенной подготовки, поэтому наиболее оптимальным является использование простых, удобных и атравматичных молокоотсосов (например ручной молокоотсос Avent.Isis или электронный молокоотсос Avent. Isis Uno – см. далее).

Режим кормлений

Период формирования режима питания ребенка после выписки требует известной гибкости. Если ребенок находился в роддоме с раздельным пребыванием матери и ребенка, то он с рождения кормился по расписанию (6–7 раз в сутки). В этом случае возможны 2 варианта вскармливания.
1. Сохранить уже имеющийся режим кормлений. Это возможно, если лактация у матери достаточная, а ребенок хорошо развивается и легко выдерживает интервалы между кормлениями. Возможны ночные кормления, если у ребенка есть в них потребность.
2. Кормить ребенка по требованию, когда ребенок не выдерживает интервалов между кормлениями или у него отстают темповые прибавки массы. Этот период будет продолжаться до возникновения достаточной, устойчивой лактации у матери и до нарастающих весоростовых показателей ребенка.
Число кормлений, в том числе и ночных, может широко варьироваться в зависимости от состояния лактации в данный момент, степени двигательной активности, энергозатрат ребенка, его самочувствия и настроения.
В первые дни и недели (этап молозива и переходного молока) частота прикладываний к груди может составлять 12–20 и более раз в сутки и определяется потребностью ребенка.
После установления лактации у матери и хорошем росте ребенка потребность в столь частых кормлениях отпадает. Ребенок, как правило, сосет грудь реже, и кратность кормлений уменьшается от 10–15 в первые дни и недели до 7-6-5 в последующие периоды. Переход от неопределенного ритма вскармливания к относительно регулярному режиму занимает от 10–15 дней до 1–1,5 мес. Свободное вскармливание не исключает возможности разумной регламентации режима.
При хорошей лактации у матери здоровый ребенок к 1–1,5-месячному возрасту, как правило, хорошо выдерживает трехчасовые интервалы (поскольку примерно в это время молоко задерживается в желудке 2,5–3 ч) и в течение дня кормится 7 раз, придерживаясь определенных часов кормления (6-9-12-15-18-21-24 ч). Это не исключает возможности ночных кормлений либо отклонения на 30–60 мин. от времени кормления, в зависимости от потребностей ребенка.
В целом, разумный режим кормлений предпочтительнее беспорядочных кормлений, как для самого ребенка, так и для матери. Тем более, если ребенок после периода новорожденное™ хорошо развивается и «просыпает» ночные кормления, то не следует считать их строго обязательными. Ночной сон и достаточный отдых важны и для матери, так как способствуют хорошей лактации. В том случае, если у ребенка не будет необходимости в ночных кормлениях, он сам от них откажется, препятствовать ему в этом не следует.
К 2 мес., если ребенок выдерживается 3,5-часовой интервал, он может кормиться 6 раз. При 6-разовом режиме рекомендуемое время кормлений: 6–9 30 -13-16 30 -20-23 30 .
С 4,5–5 мес. (за 1–2 нед. до введения прикорма) ребенка переводят на 5-разовое кормление с интервалом между кормлениями, составляющим 4 ч.

Оценка питания на естественном вскармливании

Один из главных показателей достаточности получаемого ребенком молока – его поведение. Если после кормления малыш спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, хорошо спит до следующего кормления, то молока ему хватает.
Для подавляющего большинства детей контроль питания осуществляют на основании клинической оценки здоровья ребенка: соответствия длины и массы тела достигнутому возрасту, адекватных весоростовых прибавок, соответствующего возрасту психомоторного развития, хорошего состояния кожи, упругого тургора мягких тканей, адекватных по кратности мочеиспусканий и стула, хорошего функционирования всех органов и систем. Такое состояние питания ребенка соответствует понятию нормотрофия или более оптимальному – эйтрофическому развитию ребенка (Г. Н. Сперанский, А. Ф. Тур).
При нехватке получаемого младенцем молока уменьшается число мочеиспусканий (менее 6 раз), поэтому простейший тест – на мокрые пеленки.
При подозрении на недостаточность питания (лактационный криз, гипогалактия) необходимо уметь оценить динамику физического развития и суточный объем получаемого ребенком молока в соответствии с возрастными нормами. Для этого оценивают длину и, прежде всего, массу тела ребенка. Масса тела наиболее быстро реагирует на нарушения вскармливания и рассматривается как надежный показатель «текущего» состояния питания, тогда как задержка роста указывает на хронический дефицит пищевых веществ.
Взвешивание необходимо для учета суточных прибавок массы тела. Снижение этих показателей ниже стандартных возрастных величин, а тем более приближение их к 10-му центилю свидетельствуют о недостаточности питания (приложение 2). С учетом того, что ребенок не всегда равномерно прибавляет в весе, частое, особенно ежедневное взвешивание только дезориентирует родителей. Поэтому первые три месяца жизни при хорошем самочувствии ребенка достаточно взвешивать 1 раз в 2 нед., в последующем на первом году – 1 раз в месяц. При подозрении на нехватку молока взвешивание может осуществляться 1 раз в нед. с последующим расчетом ежедневных прибавок.
Констатируя факт недостаточности питания, для решения практических задач необходима оценка суточного объема молока, получаемого ребенком путем проведения «контрольных кормлений». Сами по себе «контрольные кормления» не достаточны для суждения о нехватке молока и «гипогалактии», особенно в периоде становления лактации либо при ее естественном течении в период лактационных кризов. При отдельных кормлениях количество молока варьирует настолько, что по одному или двум взвешиваниям трудно определить количество высасываемого молока за сутки.
Для оценки объема получаемого ребенком молока проводят «контрольные» кормления в течение суток, желательно в домашней обстановке. Полученные при контрольных взвешиваниях суточные данные сопоставляют с расчетными величинами. На естественном вскармливании при хорошем самочувствии ребенка, адекватных прибавках длины и массы тела никаких расчетов питания проводить не надо.
Приведенные ниже расчеты ориентированы только на те ситуации, когда отмечается неадекватное развитие ребенка или при его кормлении помимо грудного молока, получаемого во время сосания, используют другие виды питания (сцеженное, донорское молоко, молочные смеси) – то есть подразумеваются варианты «субъестественного» вскармливания либо ситуация докорма при гипогалактии 2-3-й степени.

Способы расчета питания

Количество молока, необходимое новорожденному первые 10 дней, можно рассчитать:
1. По формуле Финкельштейна в модификации А. Ф. Тура

Количество молока на сутки (мл) = n × 70 или 80,

Где n – день жизни;
70 – при массе тела при рождении ниже 3200 г;
80 – при массе тела при рождении больше 3200 г.

2. По формуле Н. Ф. Филатова в модификации Г. И. Зайцевой

Количество молока на сутки (мл) = 2 % от массы тела × n,

Где n – день жизни.

3. Исходя из функциональной вместимости желудка – по формуле Н. П. Шабалова:
Количество молока на 1 кормление = 3,0 х день жизни × массу тела (кг).

В качестве примера можно привести следующий расчет объемов питания.
Ребенок 7 дней, масса тела 3500 г.
По формуле Финкелыптейна: 80 × 7 = 560 мл;
по формуле Н. Ф. Филатова и Г. И. Зайцевой:

по формуле Н. П. Шабалова объем одного кормления: 3 × 7 × 3,5 = 73,5 мл.
При 7-разовом кормлении (73,5 × 7) суточный объем будет составлять 514 мл.
При расчете каждым из предложенных методов объем питания несколько отличается. В реальной практике вскармливания эти различия не могут считаться существенными. По нашему мнению, только в формуле Филатова – Зайцевой и формуле Н. П. Шабалова учитывается индивидуальная масса тела ребенка, поэтому эти способы расчета являются предпочтительными.
У детей старше 10-го дня жизни используют следующие способы расчета суточного объема питания:

1. «Объемный» способ по Гейбнеру – Черни.
Суточное количество пищи составляет:
от 10 дней до 6 нед. – 1 / 5 фактической массы тела;
от 6 нед. до 4 мес. – 1 / 6 фактической массы тела;
от 4 до 6 мес. – 1 / 7 фактической массы тела;
старше 6 мес. – 1 / 8 фактической массы тела.
Данный способ имеет некоторые ограничения, так как у многих здоровых детей после полугода или даже раньше рассчитанный объем питания составляет более 1000 мл. Однако ребенок на первом году жизни не должен получать за сутки более 1000–1100 мл пищи.

2. «Калорийный» способ М. С. Маслова.
Согласно этому методу в сутки ребенок должен получать на 1 кг массы тела:
1-ю четверть года – 120 ккал;
2-ю четверть – 115 ккал;
3-ю четверть – 110 ккал;
4-ю четверть – 100 ккал.

3. Расчет объема исходя из потребности ребенка в белке.
Наиболее обоснованный расчет питания базируется на учете потребности в основных пищевых ингредиентах (Приказ МЗ РФ, 1991, приложение 3).
При оптимальном соотношении белков, жиров и углеводов в грудном молоке расчет проводят только по белку. Известно, что при естественном вскармливании до введения прикормов потребность ребенка в белке составляет 2–2,2 г/кг в сутки, в жире 6–7 г/кг в сутки, в углеводах 12–14 г/кг в сутки.

ПРИМЕР РАСЧЕТА СУТОЧНОГО ОБЪЕМА ПИТАНИЯ
Ребенку 2 мес., масса тела 5 кг.
1. Согласно «объемному» методу количество грудного молока составит 1 / 6 массы тела:
5000: 6 = 833 мл/сутки.
2. «Калорийный» метод: энергетическая потребность ребенка составляет 120 ккал/кг:
120 ккал × 5 = 600 ккал/сутки.
Необходимое количество молока вычисляют, исходя из пропорции:
1000 мл грудного молока – 700 ккал.
X мл – 600 ккал.

3. Наконец, при расчете, исходя из потребностей ребенка в белке (2,2 г/кг), последовательность следующая:
2,2 г/кг × 5 кг = 11 г белка, необходимого ребенку в сутки.
Учитывая среднее количество белка, находящегося в 1 л грудного (12 г/л) молока; необходимый суточный объем составит:
1000 мл – 12 г
X мл – 11 г

Приведенный пример убедительно показывает, что все из перечисленных способов расчета дают очень близкие результаты. С наших позиций, из-за своей простоты предпочтительнее пользоваться «объемным» методом.
Данные способы необходимы для определения суточного объема питания. Для определения объема одного кормления необходимо суточный объем питания разделить на общее число кормлений. Например, ребенок в возрасте 2 мес. должен получать 840 мл молока в сутки, при 7-разовом кормлении объем каждого кормления будет составлять 120 мл, а при 6-разовом кормлении 140 мл.
Хотелось бы обратить внимание на то положение, что все расчеты объемов питания всегда должны рассматриваться как ориентировочные. Так, например, в приводимых
примерах расчета суточного объема питания получены приблизительно одинаковые цифры. Колебания на 10–20 мл в ту или иную сторону не грешат против истины, так как при хорошей лактации реально ребенок высасывает требуемый ему объем молока в пределах расчетного.
В качестве иллюстрации возможных проблем, возникающих при естественном вскармливании, могут быть приведены некоторые из них.
Задача 1 . Ребенок родился в срок с массой тела 3500 г и длиной 50 см. Приложен к груди сразу после рождения, затем находился в режиме свободного вскармливания с частотой кормлений 10–11 раз в сутки. Физиологическая убыль составила 150 г, массу тела восстановил к 5-му дню. После выписки из роддома по совету родственников мать перевела младенца на 7-разовое кормление. Она обратилась к педиатру на 9-й день с жалобами на беспокойство ребенка, усиливающееся через 1,5–2 ч после кормления и ночью. Сцедить молоко из груди после кормления ребенка не удается. При осмотре ребенок беспокоен, масса тела 3,5 кг. Соматический статус ребенка без патологии.
Тактика врача. Матери необходимо объяснить, что жалобы на беспокойство и отсутствие прибавок в массе, скорее всего, связаны с резким уменьшением числа кормлений, в том числе и в ночное время, то есть необходимо возвращение к режиму свободного вскармливания. В последующем (после месяца) уменьшение числа кормлений должно проводиться постепенно, ориентируясь на развитие и поведение ребенка.
Задача 2. Ребенку 1,5 мес… Родился с массой тела 3200 г, длиной 48 см. До настоящего обращения к врачу развивался нормально. В настоящее время масса тела составляет 4100 г, ребенок начинает удерживать голову, улыбается матери. Число кормлений – 6 раз в сутки, после кормления матери удавалось сцедить 10–15 мл молока. Последние два дня ребенок стал беспокойным, не выдерживает интервалы между кормлениями, после кормления сцедить молоко матери не удается.
Тактика врача. Матери необходимо объяснить, что на 6-й неделе лактации, возможно, возник лактационный криз, что является физиологическим явлением. Он обычно продолжается 3-4-5 дней. В связи с этим рекомендуют увеличить число кормлений на 1–2 раза в сутки и, если ребенок перестанет беспокоиться, возвращаться к прежнему режиму питания.
Возможен и другой вариант решения. При сохранении числа кормлений после того, как ребенок полностью опорожнит грудь матери, предложить ему другую грудь и следующее кормление начинать именно с нее.
В тех случаях, когда такие меры не помогают, можно ставить вопрос о докорме ребенка (см. раздел «Смешанное вскармливание»).
Задача 3. Ребенку 3 мес., родился с массой тела 3400 г, длиной 49 см. До данного обращения к врачу ребенок развивался соответственно возрасту. В настоящее время масса тела – 5800 г, длина – 60 см. Лежа на животе, поднимает грудь, удерживает игрушку, смеется при виде матери. Число кормлений – 6 раз в сутки, хорошо выдерживает интервалы между кормлениями, получает коррекцию по витамину D (400 ME) в сутки, через день 5 %-ный раствор глюконата кальция по 1 чайной ложке 2 раза в день. Мать обратила внимание, что в первое кормление в 6 ч утра ребенок сосет хуже, чем в дневные часы. При контроле высосанного за одно кормление молока его объем составил в разные часы суток от 90 до 100 мл.
Тактика врача. Необходимо успокоить мать и объяснить ей, что любой ребенок в течение суток может высасывать неодинаковое количество молока. Поскольку ребенок развивается оптимально, поводов для беспокойства нет, и пусть ребенок кормится так, как и прежде.

Коррекция естественного вскармливания

Наиболее закономерными дефицитными состояниями при естественном вскармливании являются дефицит витаминов К, D, а также железа и фтора.
1. Витамин К. Ввиду низкого содержания витамина К в женском молоке и возможности кровоточивости принята тактика однократного парентерального введения витамина К 3 – викасола (1 мг) сразу после рождения в роддоме.
2. Витамин D. С 4-недельного возраста проводят специфическую профилактику рахита. Витамин D назначают внутрь в суточной дозе 400 ME. Профилактику проводят в осенний, зимний и весенний периоды. В летние месяцы специфическую профилактику рахита не осуществляют ввиду достаточной естественной инсоляции в это время года. В течение года целесообразно провести два курса профилактического общего УФО (по 10–12 сеансов через день). В момент проведения УФО и дальнейшие 3–4 нед. витамин D ребенку не дают.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента

Вскармливание ребенка на первом году жизни женским молоком называется естественным.

Вскармливание новорожденных детей первых 7-10 дней жизни

Обычно новорожденного ребенка начинают прикладывать к груди через 6-10 ч после рождения: более длительная отсрочка неблагоприятно сказывается на новорожденном и его матери. При более позднем прикладывании ребенка к груди наблюдается значительное снижение массы тела в первые дни жизни и более позднее ее восстановление.

В первые дни после родов мать кормит ребенка в постели из положения лежа на боку (рис. 10). Ребенка кладут так, чтобы ему удобно было ртом захватить сосок. Мать рукой слегка приподнимает грудь, придерживая ее между большим пальцем и остальными (грудь лежит на ладони), и направляет сосок в рот ребенка, стараясь, чтобы последний хорошо захватил не только сосок, но часть прилегающей к нему кожи (areola). При этом большим пальцем верхняя поверхность груди слегка отдавливается книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать.

В дальнейшем, когда родильнице разрешается сидеть или вставать с постели (с 3-4-го дня), она кормит ребенка в положении сидя на стуле, поставив ногу на низкую скамейку (рис. 11). Кормление каждой грудью необходимо чередовать для того, чтобы обе полностью опорожнялись. Остатки молока необходимо сцедить. Только когда молока мало, приходится кормить из обеих грудей, но при этом следует: 1) давать вторую грудь только после того, как ребенок все высосал из первой, и 2) соблюдать порядок прикладывания.

Эти правила необходимы, так как первые порции молока высасываются ребенком легче, чем последующие, а более частое прикладывание стимулирует функцию молочной железы. Если же с самого начала не следовать этим правилам, ребенок к этому быстро привыкает и не досасывает, что вызывает застой молока и уменьшение лактации.

Количество молока, необходимое новорожденному ребенку, значительно колеблется. Для практических целей наиболее подходит формула Г. И. Зайцевой. По этой формуле можно ориентировочно рассчитать, сколько молока необходимо новорожденному ребенку (до 7-8 дней):

Суточное количество молока (в мл) = 2% массы ребенка при рождении x n,

где n - день жизни ребенка. Можно пользоваться и видоизмененной формулой Финкельштейна:

n x 70 или 80,

где n - день жизни ребенка. Для определения количества молока, необходимого ребенку в течение суток, надо число дней его жизни умножить на 70 (при массе ниже 3200) или на 80 (при массе выше 3200 г).

Иногда пользуются и другим подсчетом: на разовое кормление ребенок должен получать количество молока, равное 10, умноженное на день его жизни (например, 5-дневный ребенок на одно кормление должен получить 10 x 5 = 50 мл).

Количество пищи, необходимое недоношенному ребенку, нужно определять с учетом его индивидуальной потребности и общего состояния. Обычно в 1-й день на кормление дают 5-10 мл молока, на 2-й день - 10-15 мл, на 3-й день - 15-20 мл. В дальнейшем суточный объем пищи определяется по формуле:

n x 10 на каждые 100 г массы ребенка,

где n - число дней жизни. После 10-го дня жизни количество пищи определяется по массе тела, как и у доношенных.

Ребенка с первых дней жизни необходимо приучать к порядку в кормлении. Новорожденный ребенок не имеет условных рефлексов при рождении. Одним из самых первых условных рефлексов является рефлекс на время кормления. Для этого необходимо кормить ребенка по часам.

И. П. Павлов писал, "что никакой другой раздражитель не может сравниться ни в качественном, ни в количественном отношении со страстным желанием еды как возбудителем желудочного сока". Только еда с аппетитом может быть максимально полезной, тогда как еда по приказу не может давать такого положительного эффекта. Беспорядочное кормление понижает аппетит ребенка, он мало высасывает молока.

Большое значение имеет частота кормления. Работами проф. Н. И. Красногорского установлено, что в деятельности центральной нервной системы (ЦНС) существует определенная цикличность процессов возбуждения и торможения. У детей первых 3 мес жизни процесс возбуждения сменяется процессом торможения каждые 3 ч; у детей в 3-5 мес такое чередование наблюдается каждые 3,5 ч, у детей старше б мес - каждые 4 ч. Наибольший аппетит у детей наблюдается при преобладании процесса возбуждения (при преобладании процесса торможения в ЦНС происходит также торможение пищевого центра). Следовательно, интервал между кормлениями должен быть разным, в зависимости от возраста ребенка.

Детей первых 2-3 мес жизни необходимо кормить каждые 3 ч с ночным промежутком продолжительностью 6 ч (ночной интервал необходим для отдыха матери и ребенка); интервалы между кормлениями у детей от 3 до 5 мес должны быть 3,5 ч (ночной интервал 6 ч 30 мин), а у детей старше 5 мес каждые 4 ч (ночной интервал 8 ч) 1 (рис. 12).

Если же ребенок спокойно не выдерживает таких длительных ночных интервалов и не удовлетворяется 2-5 чайными ложками воды, то можно разрешить еще одно кормление ночью.

Частота кормления также определяется продолжительностью нахождения пищевой массы в желудке, что зависит от вида пищи. Женское молоко выводится из желудка через 2-2,5 ч после приема, искусственные молочные смеси из коровьего молока задерживаются в желудке 3 ч, а каши 3-4 ч. Особенно долго задерживаются в желудке овощи (4-5 ч). Большое содержание жира и белка увеличивает продолжительность нахождения пищи в желудке.

1 В родильных домах здоровых новорожденных детей кормят несколько реже (6 раз), что объясняется условиями работы медицинского персонала.

Техника и правила естественного вскармливания

Успех грудного вскармливания в значительной мере зависит от пунктуального соблюдения ряда правил.

1. Перед каждым кормлением мать должна чисто вымытыми руками осторожно обмыть грудь кипяченой водой.
2. Сцедить несколько капель молока, с которыми удаляются случайные бактерии, легко попадающие в периферические отделы выводных протоков.
3. По окончании кормления грудь необходимо обсушить чистой мягкой полотняной тряпочкой, чтобы не было мацерации сосков.

При кормлении грудью между матерью и ребенком устанавливается физиологическое равновесие, т. е. ребенок высасывает столько молока, сколько ему необходимо. Физиологическое равновесие обусловлено составом молока в течение кормления. Оно очень хорошо развито у детей с 6-й недели жизни.

Однако длительность каждого кормления грудью в среднем должна продолжаться не более 15-20 мин. Только новорожденных детей можно кормить более длительное время (до 20-30 мин). Нужно помнить, что ребенок в течение первых 5 минут кормления высасывает около 50% необходимого ему молока.

При кормлении же из бутылочки через соску необходимо дозировать количество пищи. Если маленькому ребенку дать молочную смесь в бутылочке с соской, он не прекратит сосания, несмотря на то что большой объем высосанного молока будет вызывать перерастяжение желудка.

Способы расчета необходимого количества молока для ребенка

Существует несколько способов расчета объема пищи, необходимого для детей первого полугодия жизни.

Способ 1. - "объемный" в зависимости от массы тела. Ребенок должен получать молока в возрасте от 2 до 6 нед 1/5 массы своего тела от 6 нед до 4 мес 1/6 массы своего тела от 4 до 6 мес 1/7 массы своего тела	Например. Ребенок в возрасте 3 мес, имеющий массу 5200 г, должен получать молоко из расчета 1/6 массы тела, т. е. 5200: 6 = 866 мл молока.	До последнего времени этот способ расчета объема пищи был наиболее распространен. Однако в настоящее время в связи с акселерацией, которая выразилась в очень быстром увеличении массы тела в течение первого полугодия жизни и рождением более крупных детей, может случиться, что объем пищи при расчете этим способом может превышать 1 л. В таких случаях объем пищи не должен превышать 1 л, но тогда нужна некоторая коррекция питания (см. ниже).
Способ 2. Расчет по Шкарину. 2-месячный (или 8-недельный ребенок) должен получать в сутки 800 мл молока, на каждую неделю недостающую до 8 на 50 мл меньше, а на каждый месяц больший, чем два, на 50 мл больше.	Для детей моложе 2 мес это можно выразить формулой: 800-50 x (8-n), где n - число недель жизни. Например, ребенок в возрасте 3 нед по этому способу расчета должен получить: 800-50 X (8-3) = 550 мл. Для детей старше 2 мес можно пользоваться формулой: 800 + 50 x (n-2), где n - число месяцев ребенку. Например, ребенок в возрасте 3 мес должен получать молока: 800+50 x (3-2) = 850 мл. Расчет Шкарина у современных детей вряд ли пригоден вследствие акселерации их развития. Он приведен в нашем руководстве в историческом аспекте.
Способ 3. Калорийный (энергетический) расчет: на 1 кг массы тела ребенок должен получить: в I четверть года 120 ккал в сутки во II четверть года 115 ккал в сутки в III четверть года 110 ккал в сутки в IV четверть года 100 ккал в сутки	Определив массу ребенка, легко подсчитать, какое количество килокалорий необходимо ребенку. Зная, что 1 л женского молока в среднем содержит 700 ккал, легко рассчитать, сколько ребенок должен получить молока за сутки.	Например, ребенок в возрасте 3 мес, имеющий массу 5 кг, должен получить 120 ккал на 1 кг массы или 600 ккал в сутки (120 ккал х 5 = 600 ккал). Составлением пропорции легко перевести количество килокалорий в объем молока: 1000 мл молока содержат 700 ккал х мл - 600 ккал 600 x 1000 x = ----------- = 857 мл молока. 700

Из приведенных способов расчета наиболее точным является калорийный. Расчет проводится исходя из средненормальной массы ребенка в данном возрасте, но суточный объем пищи не должен превышать 1000 мл.

Приведенные нами формулы расчета молока применяются для детей первых 6 мес жизни. Дети с 6-месячного возраста до 1 года должны получать объем пищи 1 л. Зная общий объем пищи и количество кормлений в течение дня, легко рассчитать, сколько необходимо ребенку молока на одно кормление.

Учебное пособие по питанию здорового ребенка. А. В. МАЗУРИН. М., "Медицина", 1980, 208 с., ил.

Введение Естественное вскармливание Лактация Молозиво Биологические и химические свойства женского молокa Питание и режим кормящей матери Вскармливание новорожденных детей первых 7-10 дней жизни Техника и правила естественного вскармливания Способы расчета необходимого количества молока для ребенка

С 1992 г. в российскую практику естественного вскармливания внедряют десять принципов успешного естественного вскармливания, разработанные ВОЗ и ЦНИСЕФ.

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливании и регулярно доводить эти правила до сведения медперсонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам профессионального консультирования по правилам грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, если матери временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных Медицинскими показаниями.

7. Обеспечить круглосуточное нахождение матери и новорожденного в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из роддома.

Общепринятой является практика раннего прикладывания ребенка к груди. Не имея существенного питательного значения вследствие малой продукции молозива в это время, раннее прикладывание к груди обеспечивает становление иммунологической защиты новорожденного, снижение его заболеваемости. Это также обеспечивает стимуляцию у матери лактогенеза, его успешность, правильность течения послеродового периода, индуцирует психологические связи матери и ребенка.

В начале кормления грудью решающее значение для успешного кормления имеет положение ребенка у груди и полнота захвата ореолы соска. В первые дни после родов мать кормит ребенка в положении лежа на боку. Ребенка кладут так, чтобы ему было удобно захватить сосок. При этом мать помогает ему, слегка приподнимая грудь, придерживая ее между большим и остальными пальцами и направляя так, чтобы ребенок захватил не только сосок, но и часть ореолы. Верхняя часть груди отдавливается книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать.

По мере улучшения состояния родильница может кормить ребенка сидя, поставив ногу на низкую скамейку.

Молочные железы при кормлении необходимо чередовать для того, чтобы они полностью опорожнялись. Остатки молока следует сцеживать. Только при недостаточном количестве молока в одной молочной железе кормят из обеих. При этом ко второй прикладывают только после полного опорожнения первой. В последующее кормление ребенка вначале прикладывают ко второй и, только если есть необходимость, к первой. Правила последовательного прикладывания необходимо соблюдать, так как первые порции молока высасываются легче, чем последующие. Ребенок быстро привыкает к недосасыванию , что вызывает застой молока и уменьшение лактации.

Частота прикладывания ребенка к молочной железе вначале может быть большой, так как это стимулирует лактацию. По мере увеличения продукции молока частоту прикладывания ребенка к молочной железе уменьшают и упорядочивают. Детей первых 3 месяцев жизни кормят через каждые 3 ч с 6-часовым перерывом. В период от 3 до 5 месяцев число кормлений - шесть раз в день, т. е. через каждые 3,5 ч с 6,5-часовым перерывом, а после 5 месяцев - пять раз через каждые 4 ч с 8-часовым ночным перерывом. Если ребенок не выдерживает ночной интервал, рекомендуется его кормление и ночью. У каждого ребенка вырабатывается свой график кормления, при котором возможны те или иные отклонения, заставляющие или увеличить, или уменьшить интервалы между кормлениями, сдвиг ночного интервала в ту или иную сторону. Но в целом следует придерживаться описанных рекомендаций, так как пищевой режим - основа формирования стойкого пищевого рефлекса, стимуляции деятельности желудочно-кишечного тракта. Беспорядочные кормления понижают аппетит ребенка, он мало высасывает молока.

Здоровый ребенок высасывает из груди за первые 5 мин около 50% необходимого молока. Поэтому каждое кормление составляет от 15 до 20 мин, а у новорожденного - до 30 мин.

Количество молока, необходимое ребенку, значительно колеблется. В практических целях используют ориентировочные методы подсчета. В одних формулах более или менее учитывают индивидуальные особенности ребенка, в других - не учитывают.

Для новорожденных детей в возрасте до 7-8 дней чаще используют следующие формулы расчета суточного количества молока.

Формула Зайцевой:

V (в мл) = 2% массы тела новорожденного ребенка * n, где n - число дней жизни ребенка;

Формула Финкильштейна:

V (мл/сут) = n * 70 (или 80),

где n - число дней жизни ребенка; 70 - множитель при массе новорожденного, равной или менее 3200 г; 80 - множитель при массе новорожденного более 3200 г.

В родильных домах часто используют более упрощенную формулу

V (объем одного кормления, мл) = 10n, где n - число дней жизни ребенка.

Для определения необходимого ребенку объема молока в сутки используют следующий расчет в зависимости от массы его тела:

в возрасте от 2 до 6 недель количество необходимого молока составляет 1/5 массы тела; от 6 недель до 4 месяцев - 1/6; от 4 до 6 месяцев - 1/7.

Физиологическая энергетическая потребность на 1 кг массы тела у детей до 1 года составляет, ккал в сутки:

в I четверть года - 115; во II четверть - 115; в III четверть - 110; в IV четверть - 100.

Исходя из физиологической энергетической потребности можно рассчитать объем молока (V), необходимый ребенку, по формуле:

V = (П*m*1000)/700,

где П - потребность в ккал на 1 кг; m - масса тела ребенка, кг; 1000 - объем молока, необходимый ребенку после 6 месяцев жизни, мл; 700 - калорийность 1 л женского молока, ккал.

Зная общий суточный объем женского молока и число кормлений, можно рассчитать потребность на одно кормление.

Противопоказания к естественному вскармливанию ребенка

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к естественному вскармливанию ребенка как со стороны матери, так и со стороны ребенка.

Абсолютными противопоказаниями к первому прикладыванию ребенка к груди являются тяжелые формы перинатального поражения ЦНС (нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния), синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром). Таких детей кормят сцеженным молоком. При гемолитической болезни новорожденных кормят сцеженным донорским молоком. Глубоко недоношенных детей при отсутствии глотательного и сосательного рефлексов кормят через зонд сцеженным молоком.

Абсолютными противопоказаниями к вскармливанию ребенка молоком являются врожденные заболевания : галактоземия, фенилкетонурия, болезнь «моча с запахом кленового сиропа».

Не рекомендуется кормить ребенка грудью, если мать страдает заболеванием в стадии декомпенсации (заболевания почек, сердца, крови, базедова болезнь и др.), злокачественными новообразованиями, острым психическим расстройством. В таких случаях рекомендуется кормить детей донорским молоком.

Многие заболевания матери являются относительными противопоказаниями к кормлению грудью, чаще всего они временные.

При острых формах туберкулеза с бацилловыделением у матери, при сифилисе с заражением матери на 6-7 месяце беременности, при особо опасных инфекциях (оспа, сибирская язва) ребенка не кормят молоком матери. При кори и ветряной оспе у матери ребенка можно кормить грудью при условии введения ему Y-глобулина.

При тифах, хроническом гепатите, дизентерии, сальмонеллезе, ВИЧ-инфекции ребенка кормят сцеженным стерилизованным материнским молоком. При ОРВИ, ангинах, бронхите, пневмонии естественное кормление ребенка прерывают лишь на время острого периода заболевания матери. В таком случае молоко сцеживают и дают ребенку. После улучшения состояния матери ребенка вновь начинают прикладывать к груди при ограничении времени контакта и использовании матерью маски.

Противопоказанием к кормлению ребенка грудным молоком является использование матерью лекарственных средств, выделяемых с молоком. Перечень таких препаратов весьма широк. Современная фармацевтическая промышленность обязательно указывает противопоказания к назначению того или иного препарата кормящим матерям.

Затруднения при естественном вскармливании

Основные затруднения при естественном вскармливании могут быть со стороны как матери, так и ребенка. Наиболее частое затруднение - замедленное появление молока. Срок появления адекватного лактопоэза (3-5-й день) может увеличиться до 15-20-го дня от родов. Такие состояния трудно дифференцировать с первичной гипогалактией и семейной алактией. На практике все случаи недостаточного образования молока относят к отсроченному галактопоэзу и принимают меры к его ускоренному формированию. Для этого применяют частое (до 12 раз) кормление ребенка с докормом донорским молоком. По мере увеличения молокоотдачи докорм уменьшают и нормализуют режим кормления.

Наоборот, при бурном нарастании лактопоэза возможно нагрубание молочных желез, развитие лактостаза, мастита. В этих случаях перед кормлением для ослабления напряжения молочных желез и лучшего захватывания ребенком соска рекомендуется сцедить некоторое количество молока и после кормления как можно полнее сцедить остатки молока.

При неправильной форме сосков (малые, инфантильные, плоские, втянутые) используют в начале кормления накладку, а затем ребенок сам приспосабливается сосать грудь.

Ссадины и трещины сосков появляются в первую неделю лактации, вызывают резкую болезненность у матери при кормлении ребенка; при их инфицировании может возникнуть мастит. Причины появления ссадин и трещин сосков различны: аномалии сосков, травматизация их при кормлении, несоблюдение гигиенических норм. В этих случаях ребенка кормят через насадку, применяют дезинфицирующие, способствующие эпителизации средства (мази с витамином А, сок каланхоэ или подорожника, растворы и мази с фурацилином, антибиотиками, анаболическими гормонами). Профилактика заключается в гигиеническом уходе за молочной железой, правильном прикладывании ребенка к груди, ненасильственном отнятии от груди.

При избыточном лактопоэзе, во-первых, рекомендуют прикладывать ребенка в одно кормление к обеим грудям до полного насыщения, во-вторых, производят неполное сцеживание оставшегося молока для сохранения остаточного молока. Последнее является естественным механизмом снижения молокопродукции.

Мастит - воспаление молочной железы - развивается обычно на фоне нагрубания молочных желез, например на фоне лактостаза, или в связи с инфицированием трещин и ссадин сосков. Мастит может быть асептическим и гнойным. Профилактика заключается прежде всего в соблюдении правил личной гигиены женщины при прикладывании ребенка к груди, предотвращении лактостаза, ссадин и трещин сосков.

Лечебные мероприятия заключаются в более частом прикладывании ребенка к груди и последующем полном сцеживании остатков молока. При признаках инфицирования назначают антибактериальную терапию. При признаках инфицированности самого молока (появление гноя, высев микроорганизмов) к груди ребенка не прикладывают, но кормят стерилизованным сцеженным молоком.

Галакторея - самопроизвольное выделение молока из груди во время кормления другой грудью или истечение молока из обеих грудей в перерывах между кормлениями.

В этих случаях применяют меры защиты кожи от постоянного раздражения выделяющимся молоком (повязки из впитывающего материала, частая их смена, лигнин и мази).

Частым затруднением при естественном вскармливании является гипогалактия - пониженная секреторная способность молочных желез. Ее надо отличать от замедленного появления молока, нарушений вскармливания (нарушения питания матери, «ленивые» сосуны), временных уменьшений молокоотдачи - лактазионные кризы. Существуют объективные признаки нехватки молока. Главным из них является динамика нарастания массы.

Различают первичную и вторичную гипогалактию. Первичная гипогалактия вызывается органическими причинами (незрелость молочных желез, нейроэндокринные нарушения, соматические заболевания матери). При вторичной гипогалактии имеют значение нарушения в организации техники естественного вскармливания (поздние первоприкладывания, излишне жестокий режим питания, «вялые» или «ленивые» сосуны, неопытность или необученность матери и др.), нерациональный режим и питание матери, психологические факторы, заболевания.

Для профилактики гипогалактии любой формы первостепенное значение имеет устранение причин, ее вызвавших. При вторичной форме гипогалактии важны первичное обучение матери правилам естественного вскармливания, санитарно-просветительская работа медицинского персонала.

Для налаживания достаточной выработки молока рекомендуют более частое прикладывание ребенка к груди (до 8-10 раз в сутки) с последующим сцеживанием остатков молока. Только когда уже исчерпаны все средства по восстановлению лактации, рекомендуют докорм ребенка донорским молоком или искусственной смесью, но не раньше 7-го дня от начала всех мероприятий.

Затруднения грудного вскармливания со стороны ребенка встречаются при таких аномалиях развития, как незаращение верхней губы и твердого неба, прогнатизм. Обычно эти дети приспосабливаются к сосанию груди либо их кормят с ложечки или через зонд. Временные затруднения при кормлении грудью могут быть связаны с молочницей, короткой уздечкой языка, насморком.

В некоторых случаях может наблюдаться временная лактазная недостаточность, при этом у ребенка, получающего материнское молоко, имеет место учащение стула жидкой консистенции при хорошей прибавке в массе тела. К 1 - 2 месяцам происходит созревание дисахаридазной активности и диспепсические симптомы исчезают.

При врожденной лактазной недостаточности приходится переводить детей на безлактозные смеси.

Затруднения при кормлении ребенка грудью могут быть связаны со слабой сосательной активностью детей («ленивые» сосуны). Это бывает прежде всего у недоношенных, «незрелых» детей, перенесших родовую травму. В некоторых родильных домах продолжают давать новорожденным 5%-й раствор глюкозы для питья. В последующем это может привести к затруднениям при естественном вскармливании.

Во всех этих случаях важно не допустить снижения лактопоэза. Ребенка докармливают сцеженным молоком или не дают засыпать при кормлении, продолжительность кормления не должна превышать 30 минут; ребенка прикладывают к обеим грудям. После кормления остатки молока сцеживают.

Коррекция питания при естественном вскармливании

При нормально протекающей беременности и рациональном питании кормящей женщины коррекция питания ребенка весьма дискутабельна.

При естественном вскармливании возможен недостаток витаминов К, D, кальция, железа и фтора. Дефицит витамина К в первые дни жизни возникает вследствие низкого его содержания в женском молоке или по причине малого потребления молока. Поэтому новорожденным детям, находящимся на естественном вскармливании, однократно парентерально вводят витамин К. В осенне-зимний период, когда уменьшена солнечная инсоляция, с целью профилактики рахита детям дают витамин Б в дозе 200- 400 МЕ в день. В весенне-летний период витамин Э не дают.

Часто у детей 1-го года жизни обнаруживают отрицательный баланс кальция. При ежедневной потребности в кальции 0,4-0,6 г ребенок усваивает из женского молока всего 0,2-0,25 г. Поэтому недостающее его количество рекомендуют вводить в виде глюконата или глицерофосфата кальция, начиная со 2-го месяца жизни.

В течение первого года жизни ребенок должен усвоить около 200 мг железа. В литре женского молока его содержится всего 0,25 мг. Внутриутробно депонированное железо утилизируется уже к 4-5 месяцам внеутробной жизни. Поэтому приблизительно с третьего месяца новорожденным детям, находящимся на естественном вскармливании, рекомендуют вводить препараты железа из расчета 10 мг восстановленного железа.

Рекомендации по ранней коррекции естественного вскармливания водорастворимыми витаминами и минеральными веществами или овощными и фруктовыми соками в настоящее время не находят широкой поддержки нутрициологов. Большинство из них рекомендуют такую коррекцию осуществлять через питание или лечение кормящей матери. Тем не менее, даже в последних руководствах по питанию рекомендуют вводить сок, но не ранее третьего месяца жизни, и постепенно. Общее количество сока рассчитывают в мл: 10*n, где n - возраст ребенка в месяцах. Овощные соки дают до еды, фруктовые - после еды. Начинают давать вначале осветленные соки, затем соки с мякотью, а с четвертого месяца - протертые фрукты, как свежеприготовленные, так и консервированные для детского питания. Не рекомендуют смешивать в один прием разные соки.

При правильно организованном естественном вскармливании дети, как правило, не нуждаются в белковой коррекции.

Прикорм при естественном вскармливании

Женское молоко обеспечивает правильное развитие ребенка до 5-6 месяцев (до срока удвоения массы тела при рождении). С 6 месяцев до 1-го года ребенок получает около 1000 мл молока, что не покрывает высокие энергетические и пластические нужды. Поэтому возникает необходимость дополнительно вводить в питание необходимые ингредиенты пищи, повышать ее энергетическую ценность. Этим требованиям удовлетворяет более густая, чем молоко, пища.

Кроме того, возраст 5-6 месяцев характеризуется определенной зрелостью ферментативного аппарата желудочно-кишечного тракта ребенка. У некоторых детей, получающих только грудное молоко, появляются признаки недостаточности питания в виде голодного беспокойства, вялости, замедления или уплощения «весовой кривости».

К этому времени ребенок нуждается в дополнительном введении минеральных веществ, витаминов, источниками которых являются продукты растительного происхождения.

С прикормом вводятся также балластные вещества в виде клетчатки, пептинов, которые необходимы для правильной работы желудочно-кишечного тракта.

Прикорм приучает ребенка к новым видам пищи и постепенно подготавливает его к отнятию от груди.

Прикорм вводят постепенно, начиная с малых количеств (3-5 чайных ложек) перед основным кормлением грудным молоком. В течение недели количество прикорма доводят до полного объема одного кормления. Вторая неделя отводится на адаптацию к этому виду пищи. Переход к новому виду прикорма начинают только после того, как ребенок привыкнет к предыдущему.

Консистенция прикорма вначале должна быть гомогенной, не вызывающей затруднения при глотании. Постепенно пища становится более густой и ее начинают давать с ложечки, приучая ребенка к жеванию.

Первым блюдом прикорма может быть овощное пюре или каши, но при всех равных условиях лучше начинать прикорм с овощного пюре. Во-первых, это связано с тем, что у большинства детей после приема сладкого блюда снижается аппетит; во-вторых, овощное пюре целесообразно давать детям с пограничными состояниями (недоношенность, экссудативный диатез, анемия, рахит и др.), так как оно в меньшей мере, чем каши, обладает аллергизирующими свойствами, содержит богатый набор витаминов и минеральных веществ.

При введении прикорма следят за стулом ребенка, поведением, состоянием кожных покровов. Овощное пюре вначале дают, в основном, картофельное. Постепенно доля картофеля в нем уменьшается до 1/3 за счет введения других овощей: моркови, капусты кочанной, цветной, кабачка, тыквы, зелени (петрушки, укропа, шпината и др.). Многие овощи и фрукты, содержащие каротин и каратиноиды, у некоторых детей вызывают появление пищевой аллергии в виде сыпей, поносов. Поэтому их ассортимент должен быть индивидуальным.

Каши, вначале 5%-е, готовят на овощном отваре пополам с молоком, затем переходят на 8-10%-е уже на цельном молоке. Начинают обычно с рисовой каши, затем включают гречневую и овсяную. Манная каша наименее ценная, так как, во-первых, содержит много глиадина, во-вторых, крахмал пшеницы (из которой делается манка) дети усваивают хуже по сравнению с вышеперечисленными.

На введение первого прикорма уходит 3-4 недели. Затем вводят второй прикорм (до полной замены им грудного молока). С 6-6,5 месяцев ребенок получает в сутки два кормления в виде прикорма и три раза молоко матери. Целесообразно постепенно формировать второй завтрак в виде кормления кашей. Пюре обычно дают в обед.

Начиная с 5-5,5 месяцев в прикорм добавляют 3-5 г сливочного масла или до 5 г в сутки растительного. В это же время (не раньше) целесообразно начинать вводить в прикорм желток яйца, начиная с малых доз и доводя до цельного к 6-6,5 месяцев 2-3 раза в неделю.

С 6,5-7 месяцев начинают приучать ребенка к мясному блюду прикорма, давая вначале мясной бульон (до 50 мл), а к 7-7,5 месяцев мясной фарш (до 30 г). Второй прикорм получается в виде обеда, состоящего из бульона, овощного пюре с мясным фаршем и фруктового пюре.

С 8 месяцев ребенку заменяют еще одно грудное кормление. Вместо него дают протертый творог (30-50 г) с молоком или кефиром.

Таким образом, с 9 до 12 месяцев ребенок получает три раза в сутки прикорм и два раза кормление молоком матери (утром и вечером).

С 9-10 месяцев кроме мясного прикорма 1-2 раза в неделю вводят рыбный прикорм, вначале в виде бульона, а затем фарша.

Блюда прикорма постоянно разнообразят. Мясной фарш с 10 месяцев заменяют фрикадельками, а с 12 месяцев - паровой котлетой. С 8-10 месяцев начинают давать сухари из белого хлеба, простое печенье, которые размачивают в молоке или бульоне. Основное требование к мясу - оно не должно быть жирным, а рыба не должна быть костлявой. Комбинация отдельных блюд прикорма должна способствовать их лучшему усвоению и опорожнению кишечника. Поэтому нерационально давать в одно кормление два плотных или два жидких основных блюда. Кашу дают не более одного раза в сутки как наиболее калорийное блюдо.

Существует большой ассортимент консервированных продуктов для детского питания, которые также можно с успехом использовать при различных видах прикорма. Здесь нужно прежде всего помнить о возрастном соответствии данного продукта. Всегда следует поверять органолептические свойства этого продукта или блюда.

При соблюдении правил введения прикорма отнятие от груди происходит постепенно и безболезненно. Общемировая тенденция в настоящее время дает установку на максимальную длительность сохранения естественного вскармливания, пока ребенок сам от него не откажется. Отечественные педиатры рекомендуют отлучать детей от груди к одному году.

Так как большинство детей к 10-11 месяцам отказываются от утреннего кормления, его заменяют цельным коровьим молоком. Затем и вечернее кормление заменяют цельным коровьим молоком с печеньем. Постепенная отмена кормления грудью ведет к угнетению эндокринной и секреторной деятельности молочной железы и спонтанному прекращению лактации. Для уменьшения лактации ограничивают прием жидкости, перевязывают молочные железы или носят стягивающий бандаж.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ.

Естественным называется вскармливание ребенка грудным молоком.

¨ Женское молоко является уникальным и наиболее сбалансированным продуктом питания для ребенка первого года жизни;

¨ Состав грудного молока каждой матери точно соответствует потребности именно ее малыша в различных веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах;

¨ Материнское молоко содержит особые вещества – ферменты, способствующие перевариванию и усвоению белков, жиров и углеводов;

¨ В молоке матери присутствуют иммуноглобулины и иммунные клетки, защищающие ребенка от большинства инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, инфекционного гепатита, дифтерии, столбняка и других;

¨ В грудном молоке содержатся вещества, регулирующие рост, развитие ребенка и обеспечивающие правильное формирование его головного мозга и интеллекта (гормоны, факторы роста, таурин, цинк, йод, и т.д);

¨ В процессе кормления грудью между матерью и ребенком возникают особые очень близкие отношения, теплота которых сохраняется на протяжении всей дальнейшей жизни;

¨ Грудное вскармливание полезно для здоровья матери, т.к. оно способствует сокращению матки после родов, помогает восстановить фигуру и является лучшей профилактикой мастопатии и рака молочной железы.

Естественное вскармливание – физиологическое явление для матери и ребенка и поэтому случаи истинной нехватки молока встречаются редко. Наиболее ответственно соблюдается период восстановления лактации у матери - первые 3-4 месяца после родов. Можно рекомендовать следующие правила, необходимые для успешного вскармливания:

¨ раннее прикладывание ребенка к груди (в родильном зале);

¨ в первые недели желательно обеспечить ребенку режим свободного вскармливания (по требованию ребенка) и только позднее перевести ребенка на питание по часам, которое он сам выбрал;

¨ при введении прикорма, для предупреждения угасания лактации рекомендуется в конце каждого кормления прикладывать ребенка к груди;

¨ если молока недостаточно, необходимо часто прикладывать ребенка к груди. Надо помнить, что для грудного малыша бесценна каждая капля материнского молока. Вместе с тем, частое прикладывание к груди может усилить продукцию молока в грудной железе.

ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ.

Кормящая мать обязательно должна получать полноценное сбалансированное питание, так как на образование молока женщина расходует дополнительную энергию, и питательные вещества, а, следовательно, необходимо восполнять эти затраты.

Калорийность рациона матери в период лактации должна быть увеличена в среднем на 30-40% и составлять 2500-3000 ккал/сутки. Количество белка должно составлять около 100 г. (60-70% животного происхождения), жиров – 85-90 г. (15-20 г. – растительный жир), углеводов – 300-400 г. Этому количеству пищевых веществ соответствует разработанный институтом питания РАМН примерный суточный набор продуктов в составе которого: 200 г. мяса или птицы, 70 г. рыбы, до 600 мл. молока в любом виде (желательно употребление кисломолочных продуктов, 50 г. творога, 20 г. сыра, 400 г. различных овощей, 200 г. картофеля и 200-300 г. фруктов и ягод.

Овощи лучше употреблять в натуральном виде или в виде салатов и винегретов. Из круп целесообразнее всего использовать овсянковую и гречневую. Рекомендуется хлеб грубого помола с добавлением отрубей. Следует избегать острых приправ, избытка пряностей, большого количества лука и чеснока, придающих молоку специфический вкус и запах. В период кормления грудью необходимо ограничить употребление продуктов с повышенными аллергенными свойствами: шоколад, какао, натуральное кофе, цитрусовые, мед, орехи. Кормящей матери категорически запрещаются алкогольные напитки, в том числе и пиво.

Количество жидкости (включая супы, овощи и т.д.) должно составлять в среднем 2 л.

Матери во время кормления грудью следует принимать какой-либо поливитаминный препарат, содержащий витамин D (например, Гендевит – 2 драже в день).

ПРИКОРМ. ВИДЫ. ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ.

Прикорм является самостоятельным видом питания, замещающий одно, а затем и несколько кормлений грудным молоком или смесями. Советуйтесь со своим педиатром по поводу назначения прикорма. Введение прикорма обусловлено:

¨ увеличением потребности растущего малыша в энергии и основных пищевых ингредиентах (П.Ж.У.);

¨ увеличением потребности организма ребенка в минеральных веществах (железе, кальции, магнии) и витаминах;

¨ необходимостью тренировки жевательного аппарата;

¨ необходимостью стимуляции пищеварительных желез и их постепенной адаптации к перевариванию взрослой пищи;

¨ необходимостью введения растительных волокон, играющих важную роль в правильном функционировании желудочно-кишечного тракта ребенка;

¨ необходимостью воспитания у ребенка навыков потребления новых видов пищи, в том числе более густой консистенции, что подготавливает его к отлучению от груди.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА.

¨ Начинать вводить прикорм только здоровому ребенку или, в крайнем случае, в период выздоровления, при нормальном стуле;

¨ прикорм вводится теплым перед кормлением грудью или смесью;

¨ прикорм дается с ложечки, овощное пюре можно сначала добавить в бутылочку с молоком, что бы ребенок легче привык к новому вкусу;

¨ каждое блюдо прикорма вводится постепенно, с малых количеств (1-2 чайных ложки) и в течение двух недель доводится до возрастной дозы;

¨ к новому виду прикорма переходят спустя 1,5-2 недели после введения предыдущего;

¨ густота прикорма должна постепенно возрастать;

¨ второй прикорм – злаковые каши – начинать вводить нужно с каш без глютена (рисовой, кукурузной, гречневой) и готовить их на том молоке или молочой смеси, которую получает ребенок;

¨ детское питание в баночках содержит оптимальное количество соли и сахара и поэтому добавлять их не следует.

РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА.

Процессы усвоения пищи в человеческом организме достаточно сложны, а у детей первого года жизни, учитывая их интенсивный рост, недостаточное созревание формирований всех органов и систем, они протекают с особенно большой нагрузкой.

Можно условно выделить несколько периодов питания детей:

1. от 0 до 3-6 месяцев , когда ребенок получает только молоко;

2. от 3-6 месяцев до 1 года – переходы, в течение которых в питание ребенку постепенно вводят блюда прикорма;

3. от 1 года до 3 лет – ранний детский возраст, когда ребенок постепенно и осторожно приучается к традиционным семейным блюдам;

4,5. дошкольный (от 3 до 6 лет ) и школьный (от 7 до 14 лет ), характеризующиеся широким спектром используемых в питании продуктов и блюд, в основном не отличающихся от тех, что получают взрослые люди.

1 период. Если ребенок находится на естественном вскармливании материнским молоком, то до 3 месяцев нецелесообразно и даже вредно включать в рацион питания помимо молока другие продукты. Необходимым может оказаться включение витамина D. При отсутствии женского молока основным продуктом питания должны служить его заменители промышленного выпуска.

2 период. Грудное молоко или заменители грудного молока по-прежнему остаются основой питания ребенка. Рекомендуемая суточная доза, в зависимости от возраста ребенка, составляет от 400 до 800 мл. молока.

Число продуктов, которые в первую очередь включают в рацион детей в качестве дополнения к грудному молоку или его заменителям, принадлежат фруктовые соки. Это обусловлено прежде всего тем, что они имеют ту же привычную для младенца жидкую консистенцию, что и молоко. В то же время введение сока позволяет обеспечить ребенка рядом новых для него пищевых веществ, в которых он нуждается; новыми для младенца сахарами (глюкоза, фруктоза), органическими кислотами (лимонными, яблочными); способствует усвоению пищевых веществ молока, а так же дополнительными количествами витамина C, калия, железа. С учетом неблагоприятной экологической обстановки, наиболее целесообразно вводить в рацион малышей натуральные соки промышленного производства. Соки следует вводить в рацион постепенно, начиная с двух чайных ложек, и увеличивать в течение 2-3 недель до 30-40 мл., а затем к 8-10 месяцем до 80-100 мл. в день.

При естественном вскармливании соки следует вводить в рацион ребенка не ранее 3 месяцев жизни.

Первым в рацион ребенка целесообразно вводить обычный сок, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой потенциальной аллергенностью, затем можно рекомендовать грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый, малиновый, вишневый, черносмородиновый, апельсиновый, мандариновый, клубничные соки, принадлежащие к числу продуктов с потенциально высокой аллергенностью, которые не следует давать ранее 6-7 месяцев . Это относится так же к тропическим сокам и сокам из других экзотических фруктов (папайя, манго). Введение соков следует производить из одного вида фруктов (для исключения его возможного аллергенного действия) и лишь только после привыкания к нему, можно вводить в рацион малышей смешанные соки из фруктов.

3 период, 4 период, 5 период. Начиная с года, ребенок, как правило, уже не получает грудное молоко и может употреблять те же продукты, что и взрослый. Однако, надо избегать давать сушеные фрукты, которые можно вводить только после 18 месяцев . Масленичные плоды (арахис, миндаль и другие) практически запрещены до 5 лет . Колбасные изделия можно давать в очень небольших количествах. Шоколад и шоколадные конфеты лучше давать детям после 5 лет , но до этого возраста разршить ребенку зефир, мармелад, пастилу, мед, варенье, джем. Что бы привить будущему взрослому человеку полезные привычки, не надо добавлять в пищу слишком много сахара и соли, следует ограничить потребление жирных продуктов и соусов. Яйца лучше использовать не больше двух раз в неделю, в вареном или жареном виде.