Операция во время беременности: существует ли опасность? Операции во время беременности: как быть с анестезией.

Беременность – всегда волнительный период в жизни женщины. Но что делать, если вынашивание осложняется какими-то проблемами и требуется хирургическое вмешательство? Еще десяток лет назад любые операции выполнялись только открытым доступом, сегодня все чаще используются лапароскопические технологии. Но и они имеют определенные трудности, например, связанные с растущей маткой. Что предпочесть – классическую операцию или лапароскопию?

Читайте в этой статье

Причины для проведения вмешательства

Даже если до беременности женщина считала себя полностью здоровой, в период вынашивания могут возникать проблемы, связанные со скрытым течением патологических процессов в организме.

Также следует учитывать, что в этот период женщину очень тщательно обследуют, чтобы выявить все возможные риски, и порою обнаруживают серьезные проблемы.

Основные ситуации, когда необходимо оперативное лечение и преимущество отдается лапароскопии, следующие:

• При подозрении на , если невозможно исключить патологию другими способами.
• При наличии . Чаще всего это киста желтого тела. Если до 16 недель не происходит ее самостоятельного исчезновения, это является прямым показанием для удаления. Такая достаточно агрессивная тактика обусловлена тем, что никогда нельзя исключить злокачественный процесс в кисте. Если оставить образование, с увеличением срока возрастает риск его разрыва или нарушения питания, что уже требует экстренного хирургического лечения.
• Перекрут придатков. Может возникать при нормальной их анатомии, но чаще это состояние связано с наличием кисты, спаек в малом тазу и некоторых других обстоятельств. При перекруте придатков происходит нарушение их кровоснабжения, в результате возникает некроз тканей и пельвиоперитонит, если вовремя не прооперировать.
• . По поводу фибромимы могут быть плановые операции, а также экстренные. И те, и другие выполняются в крайних случаях, когда без этого дальнейшее вынашивание невозможно или есть угроза жизни женщины. В плановом порядке удаляются большие миомы с преимущественно субсерозным ростом. Экстренно выполняются резекции узлов при их некрозе, что бывает достаточно редко.
• Острый аппендицит развивается независимо от беременности. Но выявить его тем сложнее, чем больше срок вынашивания. Лапароскопические методы сегодня являются «золотым стандартом» в лечении данной хирургической патологии.
• Острый холецистит. Повышенное содержание эстрогенов во время беременности приводит к возрастанию скорости образования камней в желчном пузыре. Если во время вынашивания такие проблемы появились впервые, скорее всего можно будет обойтись консервативными мероприятиями. Но если еще до беременности у женщины были даже минимальные проявления патологии, может понадобиться оперативное лечение – удаление желчного пузыря.

Преимущества лапароскопии

Лапароскопия имеет множество преимуществ перед классическими лапаротомными (открытыми) вмешательствами. Основные положительные моменты следующие:

• Значительно менее выражен болевой синдром. А это крайне важно во время беременности, ведь нет необходимости в серьезных наркотических обезболивающих. Также сильная боль может провоцировать угрозу выкидыша или преждевременных родов.
• Продолжительность лапароскопии меньше, нежели аналогичной классической операции.
• Быстрое восстановление после операции. Уже на следующие сутки женщины свободно самостоятельно передвигаются, ощущая лишь небольшой дискомфорт в области швов.
• Высокий косметический эффект. Для выполнения лапароскопии необходимо лишь несколько (от 2 до 4 — 5) небольших разрезов длиной не более сантиметра. Причем выполняются они в малозаметных местах, поэтому в будущем никто не заметит следов. Лапаротомные же операции сопровождаются длинными разрезами по срединной линии живота, в подреберье и т.п.
• Во время операции изображение, в несколько раз увеличенное, подается на монитор. Так целая команда врачей может следить за процессом. Также это помогает сделать все манипуляции максимально малотравматичными, ведь четко можно определить даже мельчайшие структуры, границу здоровых и поврежденных тканей.
• Кровопотеря во время лапароскопии в несколько раз меньше, чем при такой же операции лапаротомным доступом. А это значит, что вероятность переливания крови или других серьезных манипуляций минимальна.
• В последующем риск возникновения спаечного процесса не такой высокий.
• Во время лапароскопии матка реже перемещается или вообще постоянно остается в одном месте. Это своеобразная профилактика возникновения угрозы прерывания.
• Во время лапароскопии обязательным является общее обезболивание с помощью эндотрахеального наркоза. Вещества, которые используются для этого, сами по себе оказывают расслабляющее действие на матку, что предупреждает развитие угрозы.

Смотрите на видео о проведении лапароскопических операций:

Возможные осложнения после

Как и любая операция, лапароскопия не застрахована от всяческих осложнений. Частота их невысока, но последствия могут стать весьма неприятными. К основным можно отнести следующие:

Оптимальные сроки беременности для проведения лапароскопии

Теоретически лапароскопия может быть выполнена на любом сроке беременности. Но чем больше матка, тем в более ограниченном пространстве находятся операторы, и тем сложнее выполнить какие-то манипуляции.

Если предполагается плановая операция, то выбирается наиболее оптимальное время. Считается, что период с 16 по 18 — 19 недели является наилучшим моментом для подобных процедур. Обычно в это время оперируются кисты яичников, миомы.

Обусловлено это следующими причинами:

• К этому моменту уже произошло формирование основных структур внутренних органов у малыша. Поэтому негативное воздействие лекарственных препаратов, используемых для наркоза и не только, будет на развивающегося малыша минимальным.
• В 16 — 19 недель матка имеет еще не очень большие размеры, поэтому манипулировать она не мешает.

Если же возникает необходимость в экстренной хирургической помощи, например, при остром аппендиците, холецистите, операцию можно проводить в любое время.

Методика проведения лапароскопии при беременности

Техника проведения лапароскопии во время беременности практически не отличается от таковой у женщин в обычном состоянии. Выделяются только некоторые моменты по защите плода и матки, в том числе от рентгеновского излучения, если необходимо его воздействие (при холангиографии во время удаления желчного пузыря).

Основные этапы операции следующие:

• Введение в эндотрахеальный наркоз.
• Прокол передней брюшной стенки в области пупка. Это основная точка для введения инструментов (троакаров) и обзора.
• Введение углекислого газа в брюшную полость до определенного давления, обычно около 10 мм. рт. ст.
• Дополнительные проколы с учетом операции. Например, при гинекологических манипуляциях они выполняются в подвздошных областях и т.д.
• Непосредственно сама операция.
• Удаление троакаров из брюшной полости и ушивание ран.
• Выведение из анестезии.

Продолжительность операций варьирует в зависимости от их вида, наличия осложнений и т.п.

Внематочная беременность и лапароскопия

Часто на малых сроках сложно отличить внематочную беременность от угрозы прерывания при нормально расположенном плодном яйце. В сомнительных случаях даже приходится прибегать к диагностической лапароскопии. В случае подтверждения внематочной беременности сразу проводится ее удаление.

Удаление эктопически расположенного плодного яйца именно с использованием этих технологий имеет множество преимуществ и считается наиболее оптимальным и малотравматичным лечением.

К основным достоинствам лапароскопии в этом случае, помимо всех вышеперечисленных, можно отнести следующее:

• Возможно удаление только плодного яйца с сохранением маточной трубы и проведением ее пластики.
• Одновременно могут проводиться другие манипуляции – прижигание очагов эндометриоза, рассечение спаек и т.п.
• После выполнения операции можно проверить проходимость маточных труб и оценить вероятность будущей удачной беременности.

Лапароскопические операции – современные, малотравматичные технологии, которые широко используются в хирургической и гинекологической практиках. Безопасно применение данных методов и при беременности на разных сроках. Быстрое восстановление, отличный косметический эффект и минимальное вредное воздействие на развивающегося малыша – основные преимущества лапароскопии.

Представлены возможности лапароскопических операций у беременных женщин при хирургической и гинекологической патологии: при желчнокаменной болезни, аппендиците, грыжах передней брюшной стенки, заболеваниях придатков матки, миоматозных узлах. Описаны преимущества лапароскопии, возможные осложнения в виде ацидоза либо повреждений матки троакаром, их профилактика. Показано, что оптимальные результаты дают плановые операции, выполняемые во втором триместре беременности. Особое внимание уделено проблеме предупреждения разрыва матки на фоне беременности после перенесенной ранее консервативной миомэктомии.

Laparoscopic surgery and pregnancy

Possibilities of laparoscopic surgery in pregnant women with surgical and gynecological pathologyare presented: with gallstones, appendicitis, hernia of the anterior abdominal wall, diseases of the uterine appendages, myomatosis nodes. The advantages of laparoscopic surgery, possible complications as acidosis or uterine trocar injuries, their prevention are described. Shown that optimal results provide planning surgeries performed in the second trimester of pregnancy. Particular attention is paid to the prevention of uterine rupture in pregnancy after undergoing before conservative myomectomy.

Осложнения лапароскопии у беременных

Беременность представляет уникальный вызов хирургу при необходимости выполнения плановых и ургентных операций. И не только потому, что речь идет о двух человеческих жизнях. При беременности многие физиологические параметры претерпевают существенные изменения: кардиопульмонарные, свертываемость крови, уровень гемоглобина, артериальное давление. По мере прогрессирования беременности хирургическая визуализация существенно меняется, не говоря о доступе. Та или иная операция на органах брюшной полости бывает необходима по ходу беременности одной из 150 женщин .

Традиционно беременность считали абсолютным противопоказанием для лапароскопии, но в последнее десятилетие она вышла вперед в лечении гинекологической и негинекологической патологии, в пику лапаротомии. Наиболее частая операция при беременности — холецистэктомия (45-48% процедур), вмешательства на придатках матки (28-34%) и аппендэктомия (15-16%). Каждая из них дает хороший результат в опытных руках .

Существует несколько показаний к гинекологической хирургии при беременности: доброкачественные кисты яичника, перекрут придатков матки, рак и в редких случаях некроз миоматозного узла. Предполагается, что у одной из 81 беременной женщины находят кисту яичника. Выявляемость повысилась в последние годы по мере широкого внедрения УЗИ. Однако всего у одной из 600 женщин во II триместре беременности обнаруживают доброкачественные кисты яичника, требующие хирургического лечения .

Большинство кист, обнаруживаемых на УЗИ, оказываются кистами желтого тела, они рассасываются самостоятельно. К сожалению, в некоторых случаях клиническая ситуация требует немедленной интервенции до ожидаемого рассасывания. Перекрут яичника обычно наблюдают в I триместре с частотой 1 на 5000 беременностей .

Показания к операциям на яичниках при беременности диктуют два фактора: опасность малигнизации кист, составляющая 1-8%, и вероятность осложнений в виде перекрута, разрыва, кровотечения с частотой 10-42%. Опасность преждевременных родов после ургентной операции значительно выше, чем после плановой. Поэтому риск выжидательной тактики и отказа от хирургии весьма велик .

Преимущества лапароскопии. Для лечения заболеваний, возникающих на фоне беременности, лапароскопия имеет существенные отличия от лапаротомии. Во-первых, это те же преимущества, что и у небеременных женщин: снижение продолжительности койко-дней и сроков реабилитации, уменьшение частоты осложнений и потребности в наркотических препаратах, что важно для жизнедеятельности плода .

Ранее существовавшее мнение об опасности лапароскопии в сравнении с лапаротомией для жизни плода не подтвердилось многочисленным опытом последних лет. В большом шведском ретроспективном исследовании 2181 лапароскопии и 1522 лапаротомий, выполненных по ходу беременности за два десятилетия, не было различий в весе, продолжительности беременности, врожденных пороках, мертворождении и неонатальных смертях . Два ретроспективных исследования, проведенных в Израиле, подтвердили то же самое .

Теоретически лапароскопия дает лучшую визуализацию и требует меньших манипуляций с маткой, что в последующем предотвращает ранние роды. Лапароскопия эффективнее в диагностическом плане, что особенно важно для исключения острого аппендицита (ОА). От 35 до 50% случаев подозрения на ОА в третьем триместре оказывается негативным. Ошибки в этой ситуации весьма печальны, многие осложнения связаны с задержкой диагноза воспаления червеобразного отростка. Снижение продолжительности заболевания благодаря диагностической лапароскопии представляет идеальную хирургическую модель разрешения дилеммы, обязательно присутствующей в критической ситуации. Muench с соавторами показали, что задержка операции при желчнокаменной болезни увеличивает продолжительность болезни в сравнении со своевременным лапароскопическим лечением .

Одно из возможных преимуществ лапароскопии в сравнении с лапаротомией — снижение риска тромботических осложнений. Венозный стаз и физиологические факторы, связанные со сгущением крови при беременности, увеличивают риск катастрофических осложнений в общей популяции. Хирургия только увеличивает этот риск. Многие врачи верят, что ранняя способность передвигаться после операции, обусловленная малоинвазивной хирургией, может существенно уменьшить этот риск для пациентки .

Профилактика осложнений. Давно существовавший запрет на лапароскопию у беременных основывался в большей степени на теоретическом риске, связанном с инсуффляцией и пневмоперитонеумом (ПП). Беременность, как и ожирение, существенно изменяет механизм легочной вентиляции пациентки. Метаболические потребности организма возрастают, а остаточная емкость легких уменьшается по мере прогрессирования беременности. Общая анестезия, увеличение внутрибрюшного давления СО 2 , ПП, положение на спине, положение Трендленбурга — все вместе усугубляют эти проблемы. Результатом может быть респираторный ацидоз, ателектазы и гипоксемия. Если эти явления не ликвидировать, наступит эмбриональный ацидоз и гипоксемия плода. Кардиальный индекс снижается по мере введения в наркоз, как и у небеременных. Снижается артериальное давление и системная сосудистая резистентность.

Ацидоз плода при инсуффляции 10-15 мм рт. ст. изучали на беременных овцах. Гипоксемия у эмбрионов отсутствовала. Другая опасность ацидоза плода связана с увеличением внутрибрюшного давления, включая уменьшение материнского венозного возврата и сердечного выброса, уменьшением маточного кровотока и трансперитонеальной и плацентарной абсорбции СО 2 . Данные гипотетические положения были отвергнуты исследованиями на животных. Все это не сказалось на течении беременности у овец, враждебное воздействие ПП на состояние плода не было доказано .

Другая опасность состоит в повреждении беременной матки первым троакаром или иглой Вереша. Вероятность этого осложнения зависит от размеров матки. Описаны случаи пневмоамниона с потерей плода во втором триместре гестации . По мере прогрессирования беременности безопасное введение первого троакара все более затруднено. Показана техника открытой лапароскопии по Хассону.

После 18 недель беременности первичный троакар вводят значительно выше пупка, на протяжении, между ним и мечевидным отростком грудины. Можно использовать левый верхний квадрант брюшной стенки или УЗИ-контроль за введением иглы .

Плановую лапароскопическую операцию идеально выполнять во втором триместре, когда органогенез завершен, а матка еще не столь велика, как в III триместре, хотя визуализация внутренних органов в I триместре, естественно, проще. Откладывать операцию до III триместра нежелательно из-за плохой визуализации и потенциальной опасности преждевременных родов. Большинство авторов не используют рутинно токолитики после лапароскопии, хотя индометацин, кетопрофен и ритодрин дают хорошие результаты при повышенном тонусе матки после лапароскопии .

Для снижения опасности тромбоэмболии показаны пневматические компрессионные чулки и ранняя активизация. Следует внимательно отслеживать после операции материнскую гипоксию, тахикардию, возможность развития плеврита и артериальную гипертонию .

Разрыв матки после лапароскопической миомэктомии

Это осложнение хорошо известно с прошлого столетия. Курт Земм выполнил первую лапароскопическую миомэктомию в 1979 году, в следующем десятилетии в англоязычной литературе описано минимум 13 спонтанных разрывов матки в позднем втором или раннем и среднем третьем триместре после лапароскопической миомэктомии. Все они произошли до начала родов . В целом разрыв матки после консервативной миомэктомии наблюдают в 0,33% случаев . Хотя в отдельных наблюдениях частота этого осложнения достигает 2,5% .

Главная причина осложнения — неполноценное ушивание раны матки либо оставление «мертвого пространства», что приводит к образованию внутриматочных гематом и ухудшает заживление раны. Следует помнить, что в технике шва гинекологи небольшие мастера. Монополярная электрохирургия и плохое сопоставление краев раны также играют определенную роль в опасности разрыва .

Профилактика . Ввиду напряжения матки при беременности женщины, планирующие беременность после лапароскопической миомэктомии, должны быть тщательно отобраны для этой операции. При наличии более четырех миом или при размерах доминирующей миомы более 7-10 см в диаметре, показана лапаротомия как наиболее эффективная процедура. Осторожность необходима при локализации миоматозных узлов по задней стенке, так как они более сложны для ушивания, чем образования, локализующиеся в дне и по передней стенке матки. Наложение шва особенно затруднено при локализации миоматозных узлов по задней стенке. Анализ литературы показывает, что при такой локализации миомы хирурги ранее ушивали только серозную оболочку или вообще этого не делали. В случае соблюдения данных ограничений лапароскопический доступ предпочтительнее .

Важность хирургической техники для профилактики разрыва матки нельзя преувеличить. Тем не менее минимизация термального воздействия на ткани в процессе энуклеации миомы — первый важный шаг в профилактике возможных осложнений. Особо это касается использования монополярной энергии в режиме коагуляции в нижнем сегменте матки, с продолжительным воздействием на ткани. Ножницы, ультразвуковой скальпель, монополярная электрохирургия в режиме резания и лазер более предпочтительны, так как минимизируют ожог миометрия. Другой важный момент — надежный гемостаз. Некоторые хирурги рекомендуют субсерозное введение вазопрессина до разреза матки, некоторые советуют до операции лечение агонистами гонадотропин-релизинг гормона на протяжении 1-3 месяцев.

Обеспечить надежный гемостаз холодными ножницами или монополярным резанием довольно сложно. Поэтому рекомендуют гармонический скальпель или лазер для первичного рассечения матки. Возможно и простое вывихивание узла с тупой диссекцией. Одно из преимуществ эндохирургии — четкая визуализация сосудистой ножки, ее можно обработать в биполярном режиме. Если кровотечение продолжается, следует применить фульгурацию на большой поверхности. Наиболее надежный метод гемостаза — ушивание раны. Все слои матки должны быть сближены и мертвое пространство — ликвидировано. Сероза всегда должна быть ушита, даже при миомах на ножке и поверхностных субсерозных миомах. Полноценная герметизация требует наложения 2-4 рядов швов. В случае проникновения в полость матки эндометрий должен быть ушит отдельно от вышележащего миометрия. Возможно использование узлового или непрерывного шва, но ушивание должно быть надежным .

Применение сшивающих аппаратов может встретить определенные трудности в лапароскопической хирургии. Однако результаты показывают надежность этих швов при последующей беременности и родах. Для контроля герметичности швов возможно введение в цервикальный канал метиленового синего. Заживление раны матки и толщину миометрия после операции, но до беременности, можно контролировать при помощи УЗИ или МРТ. Вопрос о продолжительности паузы между миомэктомией и беременностью окончательно не решен. Прочность рубца миометрия достигает дооперационного уровня через 6-12 недель. Благоразумный промежуток между операцией и беременностью начинается от трех месяцев .

Распознавание. В литературе не описано ни одного случая разрыва матки во время родов после выполненной ранее консервативной лапароскопической миомэктомии. Дородовые разрывы наблюдают на сроках от 17 до 35 недель гестации с преобладанием конца второго или начала третьего триместра. Любая женщина с миомэктомией в анамнезе, независимо от доступа, с болями в животе после 20 недель гестации должна быть рассмотрена как пациентка с подозрением на разрыв матки. Симптомы руптуры вариабельны и неспецифичны. Характерна острая боль внизу живота, тахикардия плода синхронна с болевым синдромом. Исход для матери и ребенка зависит от степени кровопотери и глубины гиповолемического шока. При угрозе разрыва наиболее информативно определение целостности миометрия методом МРТ .

Лечение. Разрыв матки требует немедленного кесарева сечения. Линия разрыва должна быть ушита многорядным швом, как при открытой миомэктомии. Перед каждой женщиной, перенесшей лапароскопическую миомэктомию, встанет вопрос: перенесет она роды или нет? Безусловно, каждый акушер в такой ситуации внимательно осматривает рубец и нередко рекомендует кесарево сечение до наступления родов. Нет данных, что оперативное родоразрешение в этой ситуации безопаснее. Успешные вагинальные роды после лапароскопической миомэктомии наблюдали в 38% случаев без единого разрыва матки .

И.В. Федоров

Казанская государственная медицинская академия

Федоров Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА

Литература:

1. Lachman E., Schienfeld A., Voss E. et al. Pregnancy and laparoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6: 347.

2. Reedy M.B., Galan H.L., Richards W.E. et al. Laparoscopy during pregnancy. A survey of laparoendoscopic surgeons. J Reprod Med 1997; 42: 33.

3. Fatum M., Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 50.

4. Wang C.J., Yen C.F., Lee C.L., Soong Y.K. Minilaparoscopic cystectomy and appendectomy in late second trimester. JSLS 2002; 6: 373.

5. Stepp K.J., Tulikangas P.K., Goldberg J.M. et al. Laparoscopy for adnexal masses in the second trimester of pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: 55.

6. Stepp K., Falcone T. Laparoscopy in the second trimester of pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31: 485.

7. Oelsner G., Stockheim D., Soriano D. et al. Pregnancy outcome after laparoscopy or laparotomy in pregnancy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003; 10: 200.

8. Curet M.J., Allen D., Josloff R.K. et al. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg 1996; 131: 546.

9. Reedy M.B., Kallen B., Kuehl T.J. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Reg­istry. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 673.

10. Soriano D., Yefet Y., Seidman D.S. et al. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril. 1999; 71: 955.

11. Muench J., Albrink M., Serafini F. et al. Delay in treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2001; 67: 539.

12. Carter J.F., Soper D.E. Operative laparoscopy in pregnancy. JSLS, 2004; 8: 57.

13. Chan J.K., Morrow J., Manetta A. Prevention of ureteral injuries in gyne­cologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1273.

14. Williams T J. Urologic injuries. Obstet Gynecol Annu 1975; 4: 347.

15. Berkmen R., Peker A.E., Alagol H. et al. Treatment of iatrogenic ureteral injuries during various operations for malignant conditions. J Exp Clin Cancer Res 2000; 19: 441.

16. Wood E.C., Maher P., Pelosi M.A. Routine use ofureteric catheters at laparo-scopic hysterectomy may cause unnecessary complications. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995; 3: 393.

17. Dwyer P.L., Carey M.P., Rosamilia A. Suture injury to the urinary tract in urethral suspension procedures for stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10: 15.

18. Fatum M., Rojansky N. Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 50.

19. Rizzo A.G. Laparoscopic surgery in pregnancy: Long-term follow-up. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 11.

20. Nouira Y., Oueslati H., Reziga H., Horchani A. Ureterovaginal fistulas com­plicating laparoscopic hysterectomy: A report of two cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 132.

21. Oh B., Kwon D., Park K. et al. Late presentation of ureteral injury after laparoscopic surgery. Obstet Gynecol 2000; 95: 337.

22. Nezhat C., Nezhat F. Laparoscopic repair of ureter resected during oper­ative laparoscopy. Obstet Gynecol 1992; 80: 542.

23. Liu C.Y., Kim J.H., Bryant J.F. Laparoscopic ureteroureteral anastomosis of the distal ureter. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 412.

24. Seinera P., Farina C., Todros T. Laparoscopic myomectomy and subse­quent pregnancy: Results in 54 patients. Hum Reprod 2000; 15: 1993.

25. Seinera P., Arisio R., Decko A. et al. Laparoscopic myomectomy: Indica­tions, surgical technique and complications. Hum Reprod 1997; 12: 1927.

26. Ribeiro S.C., Reich H., Rosenberg J. et al. Laparoscopic myomectomy and pregnancy outcome in infertile patients. Fertil Steril 1999; 71: 571.

27. Oktem O., Gokaslan H., Durmusoglu F. Spontaneous uterine rupture in pregnancy 8 years after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 618.

28. Hasson H.M., Rotman C., Rana N. et al. Laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol 1992; 80: 884.

29. Hasbargen U., Summerer-Moustaki M., Hillemanns P. et al. Uterine dehiscence in a nullipara, diagnosed by MRI, following use of unipolar electrocautery during laparoscopic myomectomy: Case report. Hum Reprod 2002; 17: 2180.

30. Pelosi M.A. 3rd, Pelosi M.A. Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1547.

31. Seinera P., Arisio R., Decko A. et al. Laparoscopic myomectomy: Indica­tions, surgical technique and complications. Hum Reprod 1997; 12: 1927.

32. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Chapron C. et al. Second look after laparo-scopic myomectomy. Hum Reprod 1998; 13: 2102.

33. Stringer N.H., Strassner H.T., Lawson L. et al. Pregnancy outcomes after laparoscopic myomectomy with ultrasonic energy and laparoscopic suturing of the endometrial cavity. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8: 129.

34. Dubuisson J.B., Fauconnier A., Deffarges J.V. et al. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod, 2000; 15: 869.

35. Landi S., Fiaccavento A., Zaccoletti R. et al. Pregnancy outcomes and deliveries after laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003; 10: 177.

Во время ожидания малыша на любом сроке у женщины могут возникнуть осложнения, требующие хирургического вмешательства. Несколько лет назад все операции выполнялись исключительно открытым способом, который создавал угрозу преждевременных родов. Сегодня есть возможность провести беременной женщине оперативное вмешательство без негативных последствий с использованием лапароскопических технологий.

Что такое лапароскопия

Это малоинвазивная операция, при которой не делается полный разрез брюшной полости. Лапароскопия проводится посредством эндоскопического (оптического) оборудования. Внедрение в медицинскую практику лапароскопической методики расширило возможности врачей гинекологического, урологического и общехирургического профилей. Лапароскопия при беременности проводится поэтапно:

1. Женщину вводят в эндотрахеальный наркоз, после чего делают прокол живота в области пупка. Это первая точка разреза, а места остальных вычисляются после диагностики (как правило, это левый и правый подвздошный участок).
2. В брюшную полость пациентки до определенного давления нагнетается газ, что увеличивает ее объем. Это нужно для создания свободного пространства для обзора и беспрепятственного манипулирования инструментами без риска повреждения соседних тканей и органов.
3. В брюшную полость внедряются полые трубки – тубусы, предназначенные для введения через них различных эндоскопических инструментов (троакары, эндохирургические ножницы, сачок, ретрактор и другие).
4. После осуществляется панорамный осмотр брюшной полости, позволяющий выявить наличие опухолей, гнойного содержимого, спаечного процесса, состояние печени и кишечника. После диагностики решается вопрос об осуществлении оперативного лечения.
5. Далее применяются следующие тактики: операция, биопсия, дренирование брюшной полоски (выведение жидкости), удаление газа и тубусов из живота. После проведенной операции на три коротких прокола накладываются швы, которые сами рассасываются через 10 дней.

Показания для проведения лапароскопии при беременности

Для женщины время ожидания ребенка – это перестройка всего организма, поэтому особое состояние является провокатором для формирования разных патологий. При поражении пищеварительного тракта поставить точный диагноз бывает трудно из-за анатомических изменений брюшной полости, обусловленных ростом матки. Лапароскопия во время беременности помогает поставить правильный диагноз и устранить патологию с минимальным риском осложнений и влияния на плод. Основные показания для проведения малоинвазивного метода:

• внематочная беременность, если нельзя патологию исключить другими способами;
• опухоль яичника, если до 16 недель беременности не проходит самостоятельно;
• перекрут придатков, чтобы не допустить некроза тканей и пельвиоперитонита;
• острый аппендицит, который развивается независимо от срока беременности;
• миома матки, когда без операции дальнейшее вынашивание ребенка невозможно;
• острый холецистит, если нельзя обойтись консервативными мероприятиями.

Преимущества метода

Лапароскопия при беременности имеет множество преимуществ перед открытыми операциями. Основные положительные моменты:

• намного меньше выражен болевой синдром;
• малая продолжительность по сравнению с классической операцией;
• быстрое восстановление (от 1 до 3 суток);
• высокий косметический эффект (от 2 до 5 проколов);
• малотравматичный способ, так как кровопотеря минимальна;
• невысокий риск спаечного процесса после хирургического вмешательства;
• обезболивание происходит при помощи эндотрахеальный наркоза, что предупреждает угрозу выкидыша.

Осложнения

Некоторые считают, что лапароскопия и беременность – это два несовместимых понятия, ведь есть вероятность осложнений. Как и при любой другой операции, пациентка не застрахована от осложнений, но назначается лапароскопическая методика в самых крайних случаях. Частота осложнений при лапароскопии невелика. Основные последствия:

• прокол стенки матки или травмирование миометрия, когда хирург неправильно выбрал место или угол наклона введения троакара;
• разрыв матки, если во время беременности удаляют миоматозные узлы;
• выкидыш или преждевременные роды могут спровоцировать любые вмешательства, и лапароскопия в том числе;
• гипоксия плода может возникнуть, если вводимый в брюшную полость углекислый газ через стенки попадет к эмбриону;
• аллергические реакции от лекарственных средств (кожная сыпь, отек Квинке и прочие);
• пневмония, как осложнение эндотрахеального наркоза, если содержимое желудка попадет в дыхательные пути.+

Оптимальные сроки

Лапароскопия выполняется на любом сроке беременности, если это необходимо. Специалисты знают, что чем больше матка, тем сложнее выполнять хирургические манипуляции, ведь пространство ограничено. По этой причине плановые операции назначаются на время с 16 по 19 неделю беременности. Эти сроки являются оптимальными для хирургического вмешательства. В этот период проводятся операции на удаление миом и кист яичников. В 16–19 недель матка еще имеет не очень большие размеры, а на уже сформированные структуры внутренних органов ребенка не повлияют лекарственные средства.

Лапароскопия для диагностики внематочной беременности

Врачам на ранних сроках сложно отличить внематочную беременность, особенно при нормально расположенном плодном яйце. Если случай сомнительный, то женщину направляют на диагностическую лапароскопию. При подтверждении внематочной беременности сразу производится ее прерывание. Преимущества метода по сравнению с другими:

• удаляется только плодное яйцо с ушиванием маточной трубы (проведением пластики);
• одновременно проводятся и другие манипуляции: рассечение спаек, прижигание очагов эндометриоза и другие;
• после выполнения операции у женщины остается хорошая проходимость маточных труб, что увеличивает вероятность удачной беременности в будущем.

Видео

По медицинской статистике, аномальная имплантация плода может произойти в любой части абдоминальной полости, но чаще всего диагностируется в фаллопиевых трубах. С развитием внематочной беременности и ростом эмбриона возникает опасность апоплексии травмированного органа.

Для предотвращения тяжелых последствий разработаны методы прерывания полного созревания плодного яйца за пределами матки. Лапароскопия при эктопической беременности – это наиболее распространенная процедура в гинекологической практике.

Метод применяется для точной диагностики или малоинвазивной операции. Проводится для извлечения зародыша при внематочной беременности.

Ранее использовали лапаротомию. Это травматическое хирургическое вмешательство, когда при внематочной беременности удаляли трубу, часто вместе с яичниками. Сегодня такие операции выполняют в самых крайних случаях.

Лапароскопия проводится при внематочной беременности, во время которой хирург может сохранить трубу, если нет рисков для жизни женщины.

При каких видах эктопической беременности проводится лапароскопия

Как проходит операция

Патология ВБ классифицируется на несколько типов.

1. Трубная беременность – оплодотворенная клетка не может переместиться к матке. Вследствие непроходимости она крепится к стенке трубы, где и начинает развиваться. Регистрируется у 97% пациенток с диагнозом внематочная беременность.
2. Брюшная – случайное попадание блуждающей зиготы в область брюшины, где она находит место для имплантации.
3. Яичниковая беременность – на выходе из фолликула на пути яйцеклетки попадается активный сперматозоид. После оплодотворения она сразу крепится к стенке ближайшего яичника. Такая внематочная беременность регистрируется максимум в 0,7% от всех случаев.
4. Шеечная – очень редкая аномалия, когда плодное яйцо созревает в шейке матки. Быстро распознается по ощущениям женщины или при обследовании.

Любой из типов внематочной беременности поддается диагностике или операции лапароскопическим методом.

Как делают лапароскопию

При обнаружении трубного аборта или разрыва яйцевода при внематочной беременности требуется срочная экстренная операция.

До манифестации выраженных признаков выполняют ряд подготовительных мероприятий, позволяющих предотвратить тяжелые осложнения и сократить процесс реабилитации.

• необходимо пройти детальное обследование, сдать все назначенные анализы;
• в день перед операцией запрещается – прием пищи и жидкости, делать клизму для опорожнения кишечника;
• обязательный пункт – ношение компрессионных чулок до и после процедуры.

Проведение операции лапароскопическим методом при внематочной беременности:

Длительность лапароскопии

Лапароскопия одной трубы при внематочной беременности имеет достоинства:

• длительность процедуры 15-60 минут, зависит от сложности клинического случая;
• операция при внематочной беременности не оборачивается большим стрессом для пациентки;
• кровопотери после проведения процедуры минимальны;
• не нужны крупные рассечения брюшины, требующие длительного рубцевания шва, разрезы настолько малы, что позже следы вмешательства практически незаметны;
• минимизируется риск формирования спаечного процесса маточных труб после эктопической беременности;
• сокращается период реабилитации;
• процедуру можно проводить как для лечения, так профилактических целей.

Главное преимущество – после лапароскопии с сохранением трубы при внематочной беременности у женщины остаются большие шансы зачать естественным путем.

Когда нужна диагностическая лапароскопия

Эндоскопический метод исследования – распространенная процедура, относящаяся к разряду малых хирургических операций.

Эндокамера лапароскопа, введенного в брюшную полость, обладает способностью показывать все передвижения прибора. Видео транслируется на цветном мониторе в 6-кратном увеличении органов и внутренних процессов.

Так выглядит эндокамера лапароскопа

Лапароскопическую диагностику проводят при плановом обследовании или в качестве экстренной меры для понимания клинического состояния пациентки.

Показания к эндоскопии при внематочной беременности:

• уточнение диагноза эктопического зачатия;
• при сильных или необъяснимых болевых ощущениях в области брюшины;
• при необходимости биопсии – отсечение кусочка ткани для выявления воспалительных процессов;
• при подозрении на образование кисты, фибромы, опухоли в области органов малого таза;
• для выявления и ликвидации спаечного процесса на маточных трубах;
• устранение очагов эндометриоза;
• при подозрении на апоплексию органа или развитие острого состояния.

Обычно диагностическая лапароскопия выполняется для подтверждения или установления точного диагноза, если есть подозрение на внематочную беременность. Часто обследование превращается в лечебные манипуляции.

С сохранением трубы

Популярность лапароскопии объясняется тем, что принцип технологии метода относится к категории органосохраняющих операций при внематочной беременности.

Показание для вмешательства – следующие факторы:

• имплантация в истмическом или ампулярном отделе органа;
• увеличение трубы не более 4 – 5 см;
• ранний срок внематочной беременности до 4 – 5 недели.

Разновидности методов лапароскопии с сохранением трубы.

1. Туботомия (или сальпинготомия) – извлечение эмбриона выполняется посредством рассечения стенки трубы. Операция при внематочной беременности имеет высокую вероятность восстановления всех функций органа.
2. Сегментарная резекция трубы – удаление поврежденного участка яйцевода с возможностью последующей пластики.
3. Милкинг (или выдавливание) – используется очень редко при диагностировании отслойки трофобласта.

Стоит учитывать, щадящая операция лапороскопической туботомии помогает сохранить трубу на ранних сроках выявления внематочной беременности.

Женщине нужно наблюдать за всеми изменениями своего организма. Это позволит своевременно обратиться к врачу и быстро выявить эктопическую беременность.

С удалением трубы

Так выглядит яйцевод

При значительных изменениях в яйцеводе невозможно провести органосохраняющую операцию. Факторы, которые служат показанием для проведения лапароскопии с ликвидацией маточной трубы при внематочной беременности.

1. Разрыв стенки яйцевода, когда наблюдается повреждение большой площади.
2. Гиперемия и цианоз трубы при эктопической беременности с поражением практически всех слоев оболочки.
3. Опасность кровотечения при проведении коагуляции места крепления оплодотворенной зиготы.
4. Перенесенная операция на данной трубе с аналогичным диагнозом.

Сколько стоит лапароскопия

Цена операции лапароскопии при наличии внематочной беременности зависит от:

• сложности клинической ситуации;
• объема выполненных манипуляций;
• выбранной техники проведения процедуры;
• сохранения или удаления трубы и других органов.

На стоимость влияет уровень медицинского учреждения, класс оборудования, квалификация медперсонала и регион. Например, в Москве цены на лапароскопию при внематочной беременности от 10 до 200 тыс. рублей и выше. В Ярославле доходят до 100 тысяч, а в Новосибирске до 50.

Восстановительный период

Реабилитация занимает от 2 месяцев

При отсутствии осложнений после операции лапароскопии и хорошем самочувствии пациентки реабилитация обычно протекает быстро.

Нормой считаются следующие признаки:

• в течение первых часов возможны болезненные ощущения слабого характера;
• допускается повышение субфебрильной температуры тела;
• появление сукровичных выделений.

Сколько лежат в больнице, зависит от состояния пациентки и отсутствия клинических симптомов. Средняя продолжительность послеоперационного периода при внематочной беременности составляет 10 – 14 дней. Полный курс реабилитации после лапароскопии, включающий весь спектр восстановительных мероприятий, длится не более месяца.

Его можно поделить на три этапа.

1. Первые сутки – пока наркоз до конца не отошел рекомендуется лежать, к вечеру допускаются более активные движения, разрешается питье.
2. Лечение в стационаре – около недели нужно находиться под постоянным наблюдением врачей. Дискомфорт и болезненность могут некоторое время продолжаться из-за остатков углекислого газа в брюшной полости. Примерно на 5 день снимают швы.
3. Уход в домашних условиях – включает физио- и антибиотикотерапию, диету, выполнение предписаний врача.
   Послеоперационный период после лапароскопии требует от пациентки соблюдения режима и качества питания, отказа от вредных привычек с целью исключения внематочной беременности при следующем зачатии.

Выделения после лапароскопии

Проведение операции при эктопической беременности требует отслеживания всех своих ощущений или изменений в организме. Внутренние повреждения половых органов могут вызвать выделения из влагалища.

Чтобы понимать, развивается воспалительный процесс или нет после лапароскопии, нужно обратить внимание на их характер, обильность и общее самочувствие.

1. Допускаются незначительные мажущие кровянистые выделения без запаха в первые несколько дней или недель после операции. Постепенно они становятся сукровичными, а затем слизистыми, напоминающими бели без изменения консистенции.
2. Мутные, желтоватые или зеленые выделения, сопровождающиеся мерзким запахом – признак попадания инфекции. Необходимо немедленно посетить врача.
3. Коричневые выделения без дополнительных симптомов считаются нормой. Если при этом болит живот, повышается температура, появляется неприятный запах, слабость и лихорадка, то это признаки развития воспалительного процесса.

При опасных симптомах врач назначит контрольное обследование и сдачу лабораторных анализов, по результатам которых будут приняты соответствующие меры.

Иногда прием назначенных антибиотиков приводит к нарушению микрофлоры влагалища. Как следствие возникают белые творожистые выделения, которые сопровождаются зудом и покраснением слизистых половых органов.

Шрамы, которые останутся

Это признак развития кандидозного кольпита (в народе молочницы). Проводят лечение вагинальными свечами или противогрибковыми препаратами.

Кровотечения

Выделения ярко-красного цвета после операции при эктопической беременности, которые выходят со сгустками, при этом тенденции к уменьшению не наблюдается – это признак патологического проявления.

Если присутствуют дополнительные симптомы повышенной слабости, тахикардии или головокружения, то состояние трактуют как угрожающее жизни. То есть ситуация требует неотложного медицинского вмешательства.

Несмотря на тщательное наблюдение, при введении лапароскопа при внематочной беременности всегда присутствует риск повреждения целостности кровеносных сосудов, желудка, стенок и т. д.

В случае прокола какого-либо органа возникает кровотечение, для остановки которого требуется проведение операции по ушиванию травмированного участка.

Месячные после удаления трубы

Восстановление цикла после 30 дней

Наступление первой менструации после процедуры зависит от физиологических особенностей организма. Одинаково отмечаются случаи длительного отсутствия или преждевременного обильного кровотечения вследствие удаления трубы.

Как правило, месячные наступают с небольшой задержкой после лапароскопии труб из-за внематочной беременности. Нормальное восстановление цикла происходит в течение 25 –40 дней. Нередко причина задержки – тяжелое психологическое состояние женщины, вызванное перенесенным стрессом от потери ребенка.

Если восстановление менструальной функции после лапароскопии при внематочной беременности и удаления трубы не наступает в течение 2 – 3 месяцев, то пациентке назначают курс гормонотерапии.

Сколько больничный после лапароскопии

Длительность послеоперационного периода при эктопической беременности зависит от клинической картины и состояния пациентки. Немаловажен факт, как тяжело процедуру лапароскопии перенес организм женщины, была удалена труба или нет.

Сколько дней держат в больнице, определяется врачом. Обычно пациентку выписывают на 5 – 7 сутки после операции для прохождения дальнейшего амбулаторного лечения.

Выписка через 5-7 дней

Больничный лист выписывают максимум на 15 дней, для продления которого понадобится пройти врачебную комиссию. Когда отпускают домой после лапароскопии, женщине дают рекомендации по уходу за швами, по поводу интимной близости, личной гигиены, диеты, ограничения физических нагрузок и приема медикаментов.

Что можно кушать

В течение первых суток после операции при внематочной беременности разрешается только питье негазированной минеральной воды. Затем постепенно в рацион включают легкоусвояемые продукты маленькими порциями с частотой до 6 – 7 раз в день.

Что кушать после лапароскопии внематочной беременности для снижения риска осложнений:

• постный бульон;
• желе на фруктах или ягодах;
• кисель или компот, некрепкий чай, разбавленный сок;
• травные отвары;
• через трое суток вводят каши (овсяная, гречневая, рисовая);
• затем включают протертые мясные или рыбные продукты, но только отваренные или приготовленные на пару;
• творог, смешанный с нежирными сливками;
• хлеб заменяют сухариками.

Рацион после лапароскопии регулирует врач на основании особенностей самочувствия пациентки. В своих отзывах на форумах женщины отмечают, что щадящий режим питания позволяет быстро восстановить менструальный цикл и функции органов.

Оплодотворение — это чудо

Через сколько можно беременеть

После полноценного курса реабилитации и воздержания от интимной близости на протяжении месяца пациентке назначают повторную диагностическую лапароскопию.

По ее результатам врач делает оценку по поводу полноценности репродуктивных функций женщины после эктопической беременности, зависит от сохранения или удаления труб.

гинеколог, педиатр

Да Нет

Записаться к специалисту:

Вам будут интересны эти статьи:

Внимание!

Информация, опубликованная на сайте сайт носит исключительно ознакомительный характер и предназначена только для ознакомления. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций! Редакция сайта не советует заниматься самолечением. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Помните, что только полная диагностика и терапия под наблюдением врача помогут полностью избавиться от заболевания!

В течение последних 10 лет весьма распространилось применение лапароскопии при неакушерской пато­логии во время беременности как с диагностической, так и с терапевтической целью. Примерно 2% женщин на разных стадиях беременности потребуется про­ведение какого-либо хирургического вмешательства, что выливается в 80000 , проводимых еже­годно в США у беременных. Этот факт объясняется тем, что частота неакушерской патологии у женщин детородного возраста во время беременности не сни­жается. Наиболее распространенными неакушерскими заболеваниями, требующими хирургического вмеша­тельства, считаются (4000:12 000; 0,1-0,3%), холецистит (2000:4000; 0,05-0,1%) и тонкоки­шечная непроходимость.

У беременных, как и у других пациенток, эти заболе­вания проявляются прогрессирующими болями в жи­воте, тошнотой и рвотой. Однако точная диагностика желудочно-кишечных заболеваний у беременных ино­гда бывает нелегкой, поскольку достаточно сложно от­делить физиологические симптомы, сопровождающие нормальную беременность, от тошноты, рвоты и диф­фузной боли в животе как симптомов, вызванных патологией. Диагностика также затруднена из-за ана­томических изменений, вызванных смещением орга­нов растущей маткой и необходимостью ограничить объем рентгенологических исследований. Как и при других причинах острой боли в животе, за­держка в диагностике может привести к повышению летальности и частоты послеоперационных ослож­нений у матери и плода. И наоборот, неправильный диагноз может подвергнуть плод повышенному риску вследствие осложнений медикаментозной терапии и манипуляций с маткой при диагностической опера­ции. Частота ошибочной диагностики и напрасно про­веденных аппендэктомий у беременных достигает 50%. Этим объясняется желание свести к минимуму стресс для матери и плода, связанный с хирургическим вмешательством, и сделать вмешательство настолько малоинвазивным, насколько это возможно. Учиты­вая такую предпосылку, диагностическая и лечебная лапароскопия - перспективный метод для лечения беременных с абдоминальной патологией, требующей хирургического вмешательства. Опытные по­казали, что в случае правильного предоперационного планирования и умелой хирургической техники лапа­роскопические операции можно безопасно выполнять беременным без повышения риска для матери или пло­да.

Хотя преимущества лапароскопической хирургии четко установлены у небеременных, точные данные об эффектах лапароскопической хирургии для женщи­ны во время беременности и плода отсутствуют. К пре­имуществам лапароскопии во время беременности от­носятся: снижение интенсивности послеоперационной боли, более короткий период выздоровления и более кратковременное действие наркотических препара­тов на организм плода. Однако эти преимущества еще предстоит подтвердить данными крупных рандомизированных исследований. Несмотря на это, исследо­вания на животных, а также эпидемиологические иссле­дования не показали различий в исходах у беременных, подвергшихся лапароскопии, в сравнении с другими хирургическими операциями. Например, исходы у пациенток с нормальной внутриматочной беремен­ностью, подвергшихся лапароскопии в связи с подозре­ниями на , были такими же, как и у обычных пациенток. На сегодняшний день хирургам, имеющим дело с беременными с абдоминаль­ной патологией, требующей оперативного вмешатель­ства, необходимо быть знакомыми с современными ре­комендациями по ведению таких пациенток.

ЭФФЕКТЫ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

В середине 1990-х гг. было проведено несколько экс­периментальных исследований по изучению эффек­тов пневмоперитонеума при лапароскопии у крупных и мелких животных. По существу, исследования на не­беременных особях показали, что у эксперименталь­ных животных инсуффляция СО 2 вызывает такой же физиологический ответ, как и у человека. Однако было проведено относительно немного исследований на жи­вотных для определения влияния последствий инсуффляции брюшной полости на здоровье и жизнь плода. Большинство исследований у беременных живот­ных показали, что СО 2 -пневмоперитонеум может вы­зывать дыхательный ацидоз, несмотря на активную вентиляцию организма матери. Особую значимость имеет исследование, проведенное Luc et al., ко­торое четко показало склонность плода к абсорбции СО 2 , хотя и не было посвящено проведению хирурги­ческих операций у матери. Сообщают об изменениях кровотока и плацентарной перфузии. К сожалению, эти исследования на животных проведены с участием небольшого количества особей и в основном являются описательными.

Хотя данные об изменении маточного кровотока и ацидоза достаточно важны, исследования, изучав­шие отдаленные результаты этих изменений, проведе­ны не были. В небольшом исследовании на беременных морских свинках, проведенном нашей группой, были оценены поведенческие эффекты у молодых животных, подвергшихся созданию СО 2 -пневмоперитонеума. В исследовании авторов пневмоперитонеум во II триме­стре беременности у морских свинок не повлиял на про­должительность гестации, частоту невынашивания или массу плода. Однако у животных отмечался более высокий уровень локомоторной активности, чем в кон­трольной группе. Хотя было показано, что постнатальная гиперактивность - чувствительный показатель пренатального инсульта, данные небольшого исследо­вания авторов издания на животных теперь необходимо подтвердить в исследованиях на людях.

Благоприятный результат лапароскопии у беременных зависит в первую очередь от вводного наркоза. В дан­ной ситуации необходимо использовать технику быст­рого последовательного введения в общий наркоз, так как наличие беременной матки повышает риск аспи­рации. Важно соответствующее дозирование опиатов и других лекарственных средств, чтобы избежать пе­редозировки ими плода. Нет единого мнения о связи между техникой анестезии и частотой преждевремен­ных родов. Однако лучшей считается техника общей анестезии из-за токолитического эффекта, который не­которые из галогенных газов оказывают на матку. Од­нако во время беременности общая анестезия в 7 раз чаще сопровождается проблемами с дыхательными путями, чем регионарная. Исследование на живот­ных, недавно проведенное авторами, показало, что об­щая анестезия усиливает системную и церебральную оксигенацию.

В отношении действия применяемых лекарственных средств на организм плода нужно отметить, что при­мерно 60-80% концентрации лекарственного вещества в материнской плазме попадает к плоду посредством плацентарной диффузии. Таким образом, поддержа­ние адекватного уровня анестезии и аналгезии у плода может быть предельно трудным. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у плода из-за такой вариабельности лекарственной концентрации обяза­тельным считают проведение тщательного фетального мониторинга.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

II триместр беременности - идеальный период для хи­рургического вмешательства, поскольку органогенез уже завершен, а матка в это время имеет еще относи­тельно небольшие размеры. Однако лапароскопические операции можно безопасно проводить во всех трех триместрах беременности. Во время вводного наркоза беременная находится в полулежачем положе­нии, чтобы избежать обструкции нижней полой вены. Этот прием особенно важен в III триместре, когда матка своей массой может вызвать окклюзию нижней полой вены. Ведут интенсивный мониторинг за материнской гемодинамикой, продолжающийся в течение всего периоперативного периода. В ходе некоторых ранних ис­следований осуществляли обязательный интраоперационный фетальный мониторинг при выполнении ла­пароскопических операций у беременных.

Несколько авторов описали использование пунк­ции иглой Вереша в правом верхнем квадранте, латеральнее срединно-ключичной линии Однако при применении этой техники были зафиксированы повреждения матки, ее сосудов или самого плода. Авторы всегда используют открытый метод с установ­кой троакара Хэссона супраумбиликально. Место уста­новки троакара Хэссона определяется размером матки, и его располагают по средней линии живота над наи­более высокой частью матки. Инсуффляцию брюшной полости проводят до давления 10 мм рт.ст. Если сохра­няется стабильность гемодинамики матери и ребенка, давление постепенно повышают до 15 мм рт.ст. Во вре­мя инсуффляции и в течение всей операции осущест­вляют мониторинг уровней рСО, и максимальной кон­центрации СО 2 в конце спокойного вдоха матери.

Манипуляций с маткой во время операции необ­ходимо избегать, а троакары нужно устанавливать та­ким образом, чтобы матку не приходилось отодвигать с операционного поля. Фактически проведенные исследования показали, что лапароско­пический доступ сводит к минимуму манипуляций с маткой по сравнению с открытым доступом и снижа­ет риск преждевременных родов. Если имеют ме­сто признаки выраженного ацидоза матери или гемо- динамическая нестабильность плода, газ из брюшной полости немедленно выпускают. Если оба пациента стабилизируются, давление пневмоперитонеума по­степенно повышают до предшествующих показателей.

В случаях, когда состояние пациента продолжает ухудшаться или он не переносит повторной инсуффля­ции, проводят конверсию в открытую операцию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Благодаря широкой доступности лапароскопической хирургии Европейская ассоциация и Американское общество гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов опубликовали рекомендации по применению лапароскопии во время беременности.

• Предоперационная консультация .
• Если возможно, оперативное вмешательство необходимо отложить до II триместра, когда риск для плода наименьший.
• Всегда, когда представляется возможным, необходимо использовать устройства для пневматической компрессии, чтобы избежать венозного застоя в нижних конечностях.
• Необходимо мониторировать фетальный и маточный статусы, а также максимальную концентрацию СО 2 в конце спокойного вдоха матери и/или газы артериальной крови.
• Матку необходимо защищать свинцовым фартуком, если нужно провести интраоперационную холангиографию; рентгеноскопию необходимо использовать селективно.
• При беременной матке абдоминальный доступ осуществляют с помощью открытой техники. Для отведения матки от нижней полой вены нужно придать телу положение, вызывающее обвисание матки. Давление пневмоперитонеума должно быть минимальным (до 8-12 мм рт.ст.) и не превышать 15 мм рт.ст.

Хотя беременность и считали противопоказанием к лапароскопии еще несколько лет назад, в настоящее время доказано, что лапароскопические вмешатель­ства - отличная опция для лечения беременных, кото­рым требуется хирургическое вмешательство. Хирурги показали, что эти операции можно выполнять эффек­тивно и безопасно, с небольшим риском или без риска для матери и плода. Особенно четко преимущества лапароскопии перед открытой операцией заметны при . По мере роста опыта применения лапароскопических опера­ций у беременных показания к ним продолжают рас­ширяться, а техника становится более продвинутой и сложной.