Скорая и неотложная медицинская помощь. Роды - неотложная помощь

Роды — физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери.

Врач, фельдшер или акушерка скорой и неотложной медицинской помощи (СиНМП) могут столкнуться с любым периодом родового акта: раскрытия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом.

Медработник должен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рациональную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях они протекают, как правило, стремительно.

Различают преждевременные, срочные и запоздалые роды.

Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считаются преж-девременными. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, масса их тела колеблется от 500 до 2500 г, длина от 19-20 до 46 см.

Роды, наступившие при сроке беременности 40 ± 2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно 3200-3500 г и длиной от 46 см, считаются срочными.

Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 нед и закончившиеся рождением плода с признаками переношенности (плотные кости черепа, узкие швы и роднички, выраженное слущивание эпителия, сухость кожных покровов), считаются переношенными. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Различают роды физиологические и патологические. Осложненное течение родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности.

Лечебно-тактические мероприятия для работников СиНМП

1. Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом.
2. Оценить данные общего и акушерского анамнеза: количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений.
3. Определить течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты).
4. Проанализировать данные общего объективного исследования.
5. Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Провести 4 приема наружного исследования и определить высоту стояния дна матки, положение и позицию плода, характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне). Произвести аускультацию плода.
6. Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония.
7. При необходимости произвести влагалищное исследование.
8. Поставить диагноз родов:
   • первые или повторные;
   • срочные, преждевременные или запоздалые;
   • период родов — раскрытия, изгнания, последовый;
   • характер излития околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное;
   • осложнения беременности и родов;
   • особенности акушерско-гинекологического анамнеза;
   • сопутствующая экстрагенитальная патология.
9. При наличии условий и возможностей транспортировки — госпитализация в акушерский стационар.

При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов. Женщине ставится очистительная клизма, сбриваются волосы на лобке, наружные половые органы обмываются кипяченой водой с мылом, производится смена постельного белья, под которое подкладывается клеенка, готовится самодельный польстер — маленькая подушка, обернутая в несколько слоев простыней (желательно стерильной). Польстер в родах подкладывается под таз роженицы: благодаря возвышенному положению открывается свободный доступ к промежности.

С момента полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм родов). Биомеханизм родов — это совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.

Первый момент — при развивающейся родовой деятельности головка вставляется одним из косых размеров входа в малый таз: при первой позиции — в правом косом, при второй — в левом косом размере. Стреловидный шов располагается в одном из косых размеров, ведущей точкой является малый родничок. Головка находится в состоянии умеренного сгибания.

Второй момент — внутренний поворот головки (ротация). В состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров головка проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот, который заканчивается в узкой части малого таза. В результате головка плода из косого размера переходит в прямой.

Поворот головки завершается, когда она достигает полости выхода из малого таза. Головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере: начинается третий момент биомеханизма родов.

Третий момент — разгибание голов-ки. Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок. Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующим.

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза таким образом, что одно плечико (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому бедру (при второй позиции).

Между передним плечом (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем лона образуется точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища.

Поступательное движение головки плода в конце второго периода родов становится заметным на глаз: обнаруживается выпячивание промежности, увеличивающееся с каждой потугой, вследствие чего промежность становится более обширной и несколько цианотичной. Задний проход также начинает выпячиваться и зиять, половая щель раскрывается и на высоте одной из потуг из нее показывается самый нижний отрезок головки, в центре которого находится ведущая точка. С окончанием потуги головка скрывается за половой щелью, а при новой потуге вновь появляется: начинается врезывание головки, указывающее на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание.

Вскоре после окончания потуги головка не уходит обратно за половую щель: она видна как во время потуги, так и вне последней. Такое состояние называется прорезыванием головки. Прорезывание головки совпадает с третьим моментом биомеханизма родов — разгибанием. К концу разгибания головки значительная ее часть уже выходит из-под лонной дуги. Затылочная ямка находится под лонным сочленением, а теменные бугры плотно охвачены сильно растянутыми тканями, образующими половую щель.

Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный, момент родов: при потуге через половую щель проходят лоб и лицо, с которых соскальзывает промежность. Этим заканчивается рождение головки. Последняя совершает свой наружный поворот, за головкой следуют плечики и туловище. Новорожденный делает свой первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

В этом периоде родов ведется наблюдение за состоянием роженицы, за характером родовой деятельности, сердцебиением плода. Сердцебиение необходимо выслушивать после каждой потуги; следует обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода. Необходимо следить за продвижением предлежащей части — при физиологическом течении родов голов-ка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 ч, а также за характером выделений из половых путей (в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей не должно быть).

Как только головка начинает врезываться, то есть в тот момент, когда при появлении потуги она появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище, надо быть готовым к приему родов. Роженицу помещают поперек кровати, ее голову — на прикроватный стул, под таз подкладывают самодельный польстер. Под голову и плечи роженицы кладут еще одну подушку: в полусидячем положении легче тужиться.

Наружные половые органы повторно обмывают теплой водой с мылом, обрабатывают 5%-ным раствором йода. Задний проход закрывают стерильной ватой или пеленкой.

Принимающий роды тщательно моет с мылом руки и обрабатывает их дезинфицирующим раствором; целесообразно использовать стерильный одноразовый акушерский комплект.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия.

При головном предлежании акушерским пособием в родах называется совокупность последовательных манипуляций, направленных как на содействие физиологическому механизму родов, так и на предупреждение травматизма матери и плода.

Как только головка врежется в половую щель и будет сохранять такое положение и вне схватки, начинается прорезывание головки. С этого момента врач или акушерка, стоящая справа от роженицы, боком к ее голове, ладонью правой руки с широко отведенным большим пальцем обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой, через которую старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, способствуя этим выхождению затылка из-под симфиза. Левая рука остается «наготове» на случай, если бы поступательное движение головки оказалось чрезмерно сильным и одна правая рука не смогла бы удержать ее. Как только подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу (принимающий роды ощущает затылок в ладони), а с боков прощупываются теменные бугры, приступают к выведению головки. Роженицу просят не тужиться; ладонью левой руки обхватывают вышедшую часть головки, а ладонью правой руки с отведенным большим пальцем обхватывают промежность и медленно, как бы снимая ее с головки (с лица), одновременно другой рукой бережно приподнимают головку кверху — при этом над промежностью сначала показывается лоб, затем нос, рот и, наконец, подбородок. Непременно нужно выводить головку до тех пор, пока промежность «не сойдет» с подбородка, т. е. пока подбородок не выйдет наружу. Все это проделывается обязательно вне схватки, так как при схватке медленно вывести головку очень трудно, а при быстром выведении рвется промежность. В этот момент из ротика плода следует отсосать вытекающую слизь, так как ребенок может сделать первый вдох, вследствие чего слизь может попасть в дыхательные пути и вызвать асфиксию.

После рождения головки пальцем проводят по шее плода до плеча: проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи. Если имеется обвитие пуповины, петлю последней осторожно снимают через головку.

Родившаяся головка обычно поворачивается затылком в сторону бедра матери; иногда наружный поворот головки задерживается. Если показаний к немедленному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия плода, кровотечение), не следует торопиться: надо дождаться самостоятельного наружного поворота голов-ки — в таких случаях женщину просят потужиться, при этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери и переднее плечико подходит под лоно.

Если переднее плечико не подошло под лоно, оказывают помощь: повернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями — с одной стороны за подбородок, а с другой — за затылок или кладут ладони на височно-шейные поверхности и осторожно, легко вращают головку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая ее книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение.

Далее обхватывают головку левой рукой так, что ладонь ее ложится на нижнюю щечку и приподнимают голов-ку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с заднего плечика.

Когда оба плечика вышли, осторожно обхватывают младенца за туловище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей.

Принцип «защиты промежности» при переднем виде затылочного предлежания заключается в том, чтобы не допустить преждевременного разгибания головки; только после того, когда выйдет затылок и подзатылочная ямка упрется в лунную дугу, медленно выпускают головку над промежностью — это важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим размером — малым косым. Если головка будет прорезываться в половой щели не малым косым размером (при затылочном предлежании), легко может произойти ее разрыв.

С техникой и методикой проведения родов нередко может быть связана родовая травма новорожденного (внутричерепные кровоизлияния, переломы).

Если акушерское ручное пособие при прорезывании головки проводить грубо (или принимающий роды давит пальцами на головку), это может привести к указанным осложнениям. Во избежание подобных осложнений рекомендуется устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, для чего применяют операцию рассечения промежности — перинео- или эпизиотомию.

Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным. Оно имеет целью прежде всего помочь рождению здорового ребенка, не причиняя ему никакой травмы, и одновременно сохранить по возможности целость тазового дна. Только так нужно понимать термин «защита промежности».

Сразу же после рождения головки из верхних частей глотки и ноздрей необходимо отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Для избежания аспирации содержимым желудка у новорожденного сначала очищают глотку, а затем — нос.

Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пеленки, накрывают сверху еще одной, чтобы не допустить переохлаждения. Производится осмотр и оценка ребенка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 мин (табл.). Метод оценки состояния плода по Апгар позволяет произвести быструю предварительную оценку по пяти признакам физического состояния новорожденного: частоты сердцебиения — при помощи аускультации; дыхания — при наблюдении за движениями грудной клетки; цвета кожи младенца — бледный, цианотичный или розовый; мышечного тонуса — по движению конечностей и рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни.

Количество баллов от 7 до 10 (10 баллов указывает на наилучшее из возможных состояний младенца) не требует реанимационных мероприятий.

Количество баллов от 4 до 6 свидетельствует о том, что эти дети цианотичны, имеют аритмичное дыхание, ослабленный мышечный тонус, повышенную рефлекторную возбудимость, частоту сердцебиения свыше 100 уд/ мин и могут быть спасены.

Количество баллов от 0 до 3 указывает на наличие тяжелой асфиксии. Такие дети при рождении должны быть отнесены к числу нуждающихся в немедленной реанимации.

0 баллов соответствует понятию «мертворожденный».

Оценка через 1 мин после рождения (или раньше) должна выявить младенцев, которые нуждаются в оказании им немедленной помощи, оценка через 5 мин коррелирует с показателями неонатальной заболеваемости и смерт-ности.

После появления первого крика и дыхательных движений, отступив 8-10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой. Культя пуповины смазывается 5%-ным раствором йода, а затем на нее накладывают стерильную повязку. Нельзя пользоваться для перевязки пуповины тонкой ниткой — она может прорезать пуповину вместе с ее сосудами. Тут же на обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых обозначены его пол, фамилия и имя матери, дата рождения и номер истории родов.

Дальнейшая обработка новорожденного (кожа, пуповина, профилактика офтальмобленореи) производится только в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септических осложнений. Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудноостановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца.

Роженице выводят мочу с помощью катетера и приступают к ведению третьего — последового — периода родов.

Ведение последового периода

Последовый период — время от рождения ребенка до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с ее оболочками от маточной стенки и рождение плаценты с оболочками — последа.

При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает. Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 мин и сопровождается кровотечением из матки. Через несколько минут после рождения ребенка возникают схватки и, как правило, кровянистые выделения из половых путей, указывающие на отслойку плаценты от стенок матки. Дно матки находится выше пупка, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево; одновременно отмечается удлинение видимой части пуповины, что заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно ее находится посередине между лоном и пупком и пальпируется как плотное, округлое образование. Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать 100-200 мл.

После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовый период. Теперь она называется родильницей.

Ведение последового периода родов консервативное. В это время нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, все ли благополучно, т. е. нет ли кровотечения — как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. Во избежание осложнений не допускается производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникновению сильного кровотечения.

Вышедшее из влагалища детское место (плацента с оболочками и пуповиной) тщательно осматривается: оно раскладывается плашмя материнской поверхностью кверху. Обращается внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выделились оболочки. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипотонического кровотечения.

Если не хватает плацентарной дольки или ее части и имеется кровотечение из полости матки, следует тотчас же произвести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку. Недостающие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3-4 дня послеродового периода выходят самостоятельно.

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целости врачом-акушером.

После родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию. Осматриваются наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются йодом; разрывы должны быть зашиты в условиях стационара.

Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или наложение давящей повязки (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

После родов родильницу следует переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, состоянием матки и характером выделений (возможно кровотечение); следует напоить женщину горячим чаем или кофе. Родившийся послед, родильницу и новорожденного необходимо доставить в акушерский стационар.

А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
З. З. Хашукоева, кандидат медицинских наук
М. И. Ибрагимова, кандидат медицинских наук
М. В. Бурденко, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Роды - процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37-42 полные недели от первого дня последней менструации, преждевременными - роды, наступившие ранее полных 37 недель - до 28 недель, запоздалыми - роды, начавшиеся после полных 42 недель от первого дня последней менструации.
Родовой акт начинается с периода раскрытия который определяется появлением регулярных сокращений гладкой мускулатуры матки (схваток). Схватки обеспечивают раскрытие шейки матки и изгнание плода. Возникают схватки непроизвольно, продолжаются в начале родов 20-30 с, в конце 80-90 с Интервалы между схватками по мере прогрессирования родов все сокращаются достигая в конце их 2-3 мин. Определенное значение в раскрытии шейки матки принадлежит плодному пузырю, под которым понимают часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода.
Продолжительность периода раскрытия или первого периода родов, у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих 6-8 ч. В конце периода раскрытия происходят разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. В 30-40% всех родов разрыв оболочек наблюдается раньше - в начале и процессе периода раскрытия (раннее излитие вод) или еще до начала родов (преждевременное излитие вод).
Второй период родов - период изгнания - заключается в рождении плода. К схваткам присоединяются потуги - рефлекторные сокращения поперечнополосатой мускулатуры тела, прежде всего брюшного пресса. Под действием потуг плод совершает поступательное и вращательное движения по родовому каналу: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и рождение туловища, по мере приближения головки к тазовому дну во время потуги происходят выпячивание промежности, зияние ануса, иногда обнажается и передняя стенка прямой кишки. Из половой щели появляется во время потуги и затем уходит внутрь волосистая часть головки (врезывание головки). В дальнейшем все большая часть головки не исчезает вне потуги (прорезывание головки).
Рождение головки начинается с затылочной области, затем рождаются теменные бугры, лоб и личико плода. После прохождения головки плечики устанавливаются в прямом размере выхода таза, при этом головка обращается личиком к левому или правому бедру матери. При фиксации переднего плечика у нижнего края лонного сочленения происходит рождение заднего плечика, затем, остального плечевого пояса, туловища и ножек плода. Продолжительность второго периода у первородящих около 1 ч, у повторнородящих 5-10 мин.
Третий - последовый - период заключается в рождении плаценты и оболочек (последа), в отличие от первых двух периодов сопровождается кровотечением из сосудов плацентарной площадки. Продолжительность периода 10-15 мин, не более 30 мин. Физиологическая кровопотеря в родах 200-250 мл.
Ведение родового акта требует известного навыка. Устанавливают периодичность и интенсивность схваток, производят наружное акушерское исследование, при котором определяют положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащую часть (головное, тазовое предлежание), ее отношение ко входу в малый таз (прижата, малым, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза).
С помощью акушерского стетоскопа выслушивают сердцебиение плода, которое в норме составляет 130-140 ударов в минуту. Оценивают состояние плодного пузыря учитывая указание роженицы на излитие вод, наблюдая за подтеканием вод из поповых путей.
При необходимости закончить роды в домашних условиях, в общественном месте, в санитарном транспорте роженице придают удобную позу - на спине, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами. Под тазовый конец подкладывают валик, подушку, польстер. Наружные половые органы роженицы обеззараживают раствором калия перманганата 0,02% или йодонатом (1% раствор по свободному йоду), или гебитаном (0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой йода (3-5% раствор). Руки врача обрабатывают гебитаном или первомуром (рецептура С-4 на 30-33% перекиси водорода и 85-100% муравьиной кислоты), при их отсутствии - спиртом и йодом.
После прорезывания головки приступают к акушерскому пособию. Для этого врач встает справа от роженицы и ладонь правой руки с разведенными 1-м и 2-м пальцами укладывает на промежность, предохраняя ее от разрыва. Наиболее ответственный момент наступает после рождения затылочка и подзатылочной ямки: начинается рождение наибольшего размера головки, что может способствовать травме промежности. Если имеется обвитие пуповины вокруг шейки плода, ее нужно нежно, аккуратно снять через головку.
После рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует внутреннему повороту плечиков. Следует помнить, что рождение плечевого пояса плода также способствует сильному растяжению и травме тканей промежности. Поэтому акушерское пособие при выведении плечиков оказывают с большой аккуратностью. При рождении плечиков нельзя крутить и сдавливать головку ребенка. После рождения плечиков без затруднений, при поддержке принимающего роды, рождается туловище плода. Здоровый ребенок громко кричит, активен.
Третий, последовый, период ведут, наблюдая за состоянием женщины, считают пульс, измеряют артериальное давление. Под таз роженицы помещают емкость для сбора теряемой крови (судно, почкообразный тазик и др.). Катетером опорожняют мочевой пузырь, наполнение которого мешает процессу отслойки плаценты и рождения последа.
Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки, потягиванием за пуповину и др. О происшедшем отделении плаценты от стенки матки свидетельствует рад признаков, из которых наиболее информативным является следующий; надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки, в противном же случае пуповина не втягивается
В ряде случаев самостоятельного рождения последа после отслойки плаценты не происходит. Поэтому, убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению последа наружными приемами. Наиболее принят следующий прием: матку приводят в срединное положение, производят ее легкий массаж, вызывая схватку. Дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а большой палец - на переднюю стенку матки (врач стоит справа от роженицы). После этого производят сжатие матки в переднезаднем размере и давят на ее дно - вперед и вниз, что помогает рождению последа.
Вместе с родильницей в акушерский стационар обязательно доставляют послед, так как необходима тщательная оценка его целости врачом-акушером. Для определения целости оболочек послед поворачивают материнской стороной вниз, оболочки свисают, что позволяет их хорошо осмотреть. Для осмотра материнской части плаценты послед раскладывают на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяют целость каждой дольки: кровоточащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты (задержка в полости матки).
По окончании родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию и осмотр, включая осмотр шейки матки и влагалища. При наличии разрывов, разрезов производят их зашивание. Если разрыв на месте зашить не удается и имеется кровотечение из травмированных тканей, перед транспортировкой влагалище тампонируют стерильными марлевыми салфетками, на область повреждения промежности, клитора накладывают давящую повязку. Bce усилия при этом должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.
Для приема родов целесообразно использовать одноразовый стерильный акушерский комплект. Кроме того, следует иметь стерильные пакеты для первичной обработки новорожденного, которые содержат катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей (это можно сделать, соединив катетер с резиновым баллоном), ватные тампоны, пипетку для проведения профилактики офтальмобленнореи, три зажима Кохера, ножницы, анатомический пинцет.
Первичный туалет новорожденного. Ребенка принимают по возможности на стерильный материал (марля салфетки, пеленки), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины. При необходимости отсасывают стерильным баллончиком с катетером слизь из дыхательных путей.
Осматривают и оценивают ребенка по шкале Апгар, включающей пять признаков: частоту сердечных сокращений, глубину и адекватность дыхания рефлекторную возбудимость нервной системы, состояние мышечного тонуса, окраску кожи. Хорошо выраженный соответствующий признак оценивают в 2 балла, отклонение от нормы или отсутствие признака - соответственно в 1 и 0 баллов. Оценка здорового новорожденного на 1-й и 5-й минуте после рождения (время оценки указанных признаков) соответствует 8 баллам и более, при легкой гипоксии его состояние оценивают в 6-7 баллов, при гипоксии средней тяжести в 4-5 баллов, при тяжелом и длительном гипоксическом состоянии в 1-3 балла.
Сразу после рождения ребенка проводят профилактику офтальмобленнореи. Глазки протирают разными стерильными ватными тампонами, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли 30% раствора сульфацила натрия (срок годности раствора одни сутки). Девочкам 2-3 капли того же раствора наносят на область вульвы.
Пуповину захватывают двумя зажимами Кохера, накладывая первый зажим на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца ребенка, второй - на расстоянии 15-20 см. Вместо зажимов могут быть наложены лигатуры. Между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95-градусным спиртом. Новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают (риск охлаждения) и доставляют в родильный дом. Дальнейшую обработку новорожденного - его кожи, пуповины, взвешивание, измерение роста и др. - желательно выполнять в акушерском стационаре, так как при этом требуются максимальные условия стерильности.

Перед родами - оказаться в ситуации, когда роды начались дома или в машине еще до приезда скорой помощи. Давайте разберемся, насколько часто на самом деле случаются экстренные роды и что делать, если это происходит с вами. Также в нашем материале вы найдете пошаговую инструкцию, как принять роды в домашних условиях.

Мы все помним о том, что важно и врача, которму можно будет позвонить в любое время суток, и он примчится сквозь бури и невзгоды, даже если в это время находится где-то на Майами. Но даже самый лучший акушер-гинеколог не может вам гарантировать со 100% вероятностью, что вы успеете добраться до роддома, или у вас не начнутся . Поэтому, чтобы не впадать в панику при экстренных родах, лучше заранее подготовиться к возможному развитию такого сценария. Наша статься поможет вам в этом.

Насколько часто случаются роды, когда роженица не успевает добраться до роддома

Очень маловероятно, что рожать вы начнете дома или на заднем сидении такси — особенно, если это первые роды — но всякое может случиться. Менее чем в 1 проценте случаев женщина, у которой не было никаких предпосылок к родам или были только прерывистые схватки, внезапно испытывает непреодолимое желание тужиться, что может свидетельствовать о неизбежном появлении малыша.

Если первые роды прошли легко и быстро, нужно быть особенно внимательной к сигналам организма (читайте о ). Будьте готовы к марш-броску к ближайшей больнице или роддому, потому что последующие роды могут пойти еще быстрее. Но если вы чувствуете, что не доедете, и вы оказались у себя дома (или в другом месте!), а схватки становятся все быстрее и сильнее, появляется внезапное непреодолимое желание тужиться, следующие шаги могут немного осветить те минуты паники, в которые вы ждете прибытия медицинской помощи.

Что нужно сделать в первую очередь, если начались экстренные роды

• Позвонить в скорую помощь. Скажите диспетчеру, что ребенок на подходе, чтобы они прислали команду специалистов как можно быстрее.
• Откройте дверь, чтобы медицинский персонал беспрепятственно смог войти в квартиру. Нужно сделать это сразу, так как позже вы, возможно, не сможете дойти до двери.
• Если партнера дома нет, позовите кого-то из соседей/ родственников/ друзей.
• Позвоните своему гинекологу, чтобы он помогал вам хотя бы по телефону.
• Соберите полотенца, простыни и одеяла. Одно положите под себя, а остальные держите под рукой, чтобы сразу после рождения ребенка обернуть его и насухо вытереть. (Если скорая вовремя не приехала, и вы забыли об этом, вам придется использовать свою одежду)
• Если вы чувствуете непреодолимое желание к потугам, постарайтесь отвлечь себя и оттянуть момент при помощи дыхательных техник или приняв позицию лежа на боку. Обязательно лягте или сядьте с опорой на что-то. Если вы будете рожать стоя, ребенок может упасть и серьезно пострадать. И не забудьте снять одежду и нижнее белье.

Что делать, если роды начинаются раньше, чем приезжает скорая помощь

• Постарайтесь сохранять спокойствие. «Быстрые» детки обычно появляются на свет легко.
• Попытайтесь насколько возможно аккуратно принять ребенка.
• Если пуповина обернулась вокруг шеи ребенка, либо осторожно снимите ее с головы, либо сделайте петлю более свободной, чтобы тело ребенка могло через нее пройти. Когда ребенок полностью выйдет, не тяните пуповину и не пытайтесь ни в коем случаем ее обрезать или связать. Оставьте ее на месте, пока не прибудут медики.
• Оставайтесь на своем месте, пока не выйдет плацента — скорее после самих родов. Плаценту также не нужно отделять от пуповины — обо всем позаботятся врачи.
• Сразу же после появления на свет вытрите ребенка. Затем положите его к себе на живот, чтобы согреть его теплом своего тела. Накройте себя и ребенка сухим одеялом.
• Высвободите жидкость или слизь из ноздрей ребенка, мягко пробежав пальцами по сторонам носа.
• Если ребенок самостоятельно не заплакал после рождения, стимулируйте его, интенсивно поглаживая вверх и вниз по спинке.
• Пока вы ждете скорую помощь, попытайтесь покормить ребенка — но только, если натяжение пуповины остается при этом слабым (иногда, если плацента все еще внутри вас, пуповина не может быть достаточно длинной, чтобы позволить вам притянуть ребенка к груди). Кроме комфорта и безопасности для ребенка — и шанса для вас рассмотреть его вблизи — сосание спровоцирует ваш организм выделить больше окситоцина, гормона, стимулирующего сокращения, которые помогут отделиться и появиться плаценте. После того, как выйдет плацента, продолжайте кормить, чтобы матка продолжала сокращаться — это поможет держать кровотечение под контролем. Если ребенок не хочет брать грудь, стимулируйте соски вручную, чтобы спровоцировать выделение гормона.
• После выхода плаценты, стимулируйте также матки, интенсивно поглаживая живот сразу под пупком. Это поможет ей начать и продолжать сокращаться.

Теперь вы знаете, как принять экстренные роды в домашних условиях и, надеемся, не расстеряетесь, если окажетесь в такой ситуации.

Ответ редакции

Примерно за две недели до даты родов женщинам рекомендуется не отлучатся из дома на долго, так как регулярные сокращения матки, то есть схватки, могут начаться в любой момент. Именно схватки считаются формальным началом родов и сигналом для немедленного отправления женщины в родильный дом. Если женщина во время первых схваток оказалась мне дома, важно как можно скорее вызвать врачей, а до их прибытия оказать ей первую помощь.

В родах различают три периода: раскрытия шейки матки, изгнания плода и последовый. Период раскрытия шейки матки, от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод, является наиболее продолжительным. У первородящих он длится в среднем 13-18 часов, а у повторнородящих — 6-9 часов.

В начале схватки слабые, кратковременные, редкие, затем они постепенно усиливаются, становятся более продолжительными, длятся до 30-40 секунд, и частыми, например, каждый 5-6 минут.

Перед началом периода изгнания плода, как правило, изливаются околоплодные воды. После родов за 1-2 потуги рождается послед и выделяется до 250 мл крови.

Что делать?

Вызывайте помощь. Если вы оказались рядом с рожающей женщиной, то вызывайте скорую помощь. Госпитализировать женщину в необходимо как можно быстрее, чтобы ей оказали квалифицированную помощь и чтобы избежать возможных осложнений.

Соберите информацию. Важно выяснить, рожает ли женщина впервые или повторно. Если это первые роды, которые обычно протекают медленнее, то значит, есть больше шансов успеть доставить роженицу в лечебное учреждение.

Обратитесь к окружающим, ведь, возможно, рядом найдется врач или человек с медицинским образованием, который лучше сориентируется и окажет квалифицированную первую помощь.

Успокойтесь и успокойте роженицу. Роды — это в любом случае стрессовая ситуация, тем более, если они начались неожиданно и в непредвиденном месте. Однако спокойствие и настрой на позитивный исход — чуть ли не главные составляющие успешных родов.

Что в ваших силах?

Если нет возможности транспортировать женщину или найти врача, в ожидании помощи необходимо :

• Изолировать женщину от окружающих.
• Уложить женщину на оказавшуюся под рукой чистую ткань или клеенку. В первом периоде родов женщину может занимать любое удобное ей положение (на боку, спине) и даже ненадолго вставать.
• Помочь женщине снять тесную одежду, сдавливающую живот и мешающую дыханию.
• Поддерживать женщину, говорить с ней, пытаться ее поддерживать, расслабить.
• Помочь женщине дышать. Если женщина знает, как правильно дышать, то просто приободряйте ее или даже дышите в нужном ритме вместе с ней — для моральной поддержки. Дело в том, что правильное дыхание обладает обезболивающим эффектом. В начале схваток некоторым женщинам легче дышать «по-собачьи» — часто и поверхностно. Чтобы минимизировать неприятные ощущения, можно сделать полный выдох через рот, а затем вдохнуть через нос. Кстати, в конце первого периода родов, когда головка ребенка опускается вниз, хочется потужиться, но делать этого еще нельзя. Преодолеть желание помогает дыхание на счет: сначала, как обычно, полный выдох и глубокий вдох, а затем несколько коротких вдохов-выдохов (от 1 до 5 и в обратном порядке), заканчивающихся долгим выдохом через вытянутые в трубочку губы.

Что нельзя делать :

• прикасаться к животу руками или гладить его — это может вызвать нерегулярные схватки и нарушить процесс родов;
• самой роженице нельзя сидеть, так как это мешает процессу раскрытия шейки матки;

Если роды начались

Перед началом периода изгнания плода, как правило, изливаются околоплодные воды. Это сигнал к тому, что роженица уже должна лежать на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами, упираясь пятками в какой-либо фиксированный предмет.

Все присутствующие при родах должны снять шерстяные вещи и обувь, помыть руки в горячей воде с мылом, используя щетку, губку или плотную тряпку, затем ополоснуть руки спиртовым раствором.

При возможности, нужно дать женщине бритвенные принадлежности для бритья, после чего наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер нужно обмыть водой с мылом или обтереть ватой, смоченной 5% спиртовым раствором йода. На крайний случай подойдет обеззараживание водкой.

Под ягодицы положите чистую ткань, полотенце, простыню или, в крайнем случае, нижнее белье роженицы. Поддерживайте женщину, мотивируйте сильнее тужиться, иначе может произойти асфиксия плода.

Во втором периоде родов при полном раскрытии шейки матки происходят потуги. В этот момент для облегчения боли следует синхронизировать потугу и дыхание. Тужиться нужно после глубокого вдоха, как бы выталкивая малыша наружу с помощью диафрагмы. Вне потуг женщина должна глубоко дышать.

Во время потуг женщина должна крепко держаться за колени согнутых ног и тянуть их на себя.

Когда покажется головка плода, женщине необходимо сдерживать потуги, для чего она должна часто и поверхностно дышать открытым ртом. Человек, помогающий в родах, должен поддержать головку, а затем туловище рождающегося ребенка.

Как только ребенок сделает первый самостоятельный вдох, вы услышите его крик, а его тело поменяет окраску с синюшной на розоватую. Если этого не произошло, нужно проделать похлопывающие движения по ягодицам и спине.

Удалите слизь из ротика и носика (бинтом или чистой тканью, можно отсосать жидкость через тоненькую трубочку).

После рождения ребенка, когда перестанет определяться пульсация пуповины, куском любой чистой ткани нужно туго перевязать ее в двух местах, примерно на 5 сантиметров выше пупочного кольца новорожденного и отступя от этого узла 10-15 сантиметров. Пуповину перерезают дезинфицированными заранее ножницами между узлами, и в местах перевязки и перерезки обрабатывают антисептическими средствами.

Конец пуповины, оставшийся у ребенка, нужно обвязать бинтом. После этого нужно аккуратно обтереть ребенка, завернуть в чистую теплую ткань и приложить к груди матери.

После родов рождается послед, плацента отходит примерно через 25-30 мин и выделяется до 250 мл крови.

При возможности напоите женщину чистой кипяченой водой. На живот рекомендуется положить что-то холодное, например, бутылку со льдом, холодной водой. Если это невозможно, то любую тяжесть весом 2-3 кг — это поспособствует более быстрому сокращению матки и профилактике маточного кровотечения.

Родившую женщину и ребенка необходимо как можно быстрее транспортировать в родильный дом или больницу. Вместе с ними также важно отправить послед, который должен быть осмотрен врачом. Упаковать плаценту можно в полиэтиленовый пакет.

Естественной причиной обращения беременной к врачу скорой помощи являются роды в сроки от 28 до 37 нед - преждевременные, от 38 до 42 нед - срочные (своевременные), более 42 нед - запоздалые (переношенным плодом). В любом случае на вызов необходимо направить специализированную бригаду, поскольку никогда не исключены возможность активного участия последней в течении родового акта и акушерские пособия уже на догоспитальном этапе.

О начале родов свидетельствуют возникшие в указанные выше сроки гестации регулярные сокращения мышц матки (схватки) с нарастающей частотой и длительностью, обычно 3-4 схватки в течение 10 мин. Часто причинами обращения за скорой помощью являются отходящие околоплодные воды или кровотечение из половых путей, реже - предвестники родов (схваткообразная, не нарастающая боль, отторжение слизистой пробки из канала шейки), усиление или исчезновение двигательной активности плода.

Родовые изгоняющие силы включают:

1. регулярно повторяющиеся сокращения мышц матки - схватки;
2. присоединяющиеся к схваткам сокращения брюшного пресса - потуги.

Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими, хотя окружающая обстановка и психоэмоциональное возбуждение женщины оказывают несомненное влияние на течение родового акта. Каждая схватка начинается в области дна и волнообразно распространяется на все мышцы тела матки, подчиняясь некоему «водителю ритма», находящемуся в области правого рога матки. Схватка состоит из стадии нарастания, или возбуждения (stadium incrementi), достигает наивысшей степени (acme), после чего завершается расслаблением (stadium decrementi). При исследовании рукой через переднюю брюшную стенку легко ощущается чередование напряжения и расслабления мышц матки, поэтому продолжительность и количество схваток за 10 мин легко сосчитать. Это позволяет врачу скорой помощи оценить активность родовой деятельности - показатель, который при мониторинге в условиях стационара оценивают в единицах Монтевидео. Схватки (1-й период родов) обеспечивают раскрытие канала шейки матки и подготавливают период изгнания (2-й период родов).

Потуги являются вторым компонентом изгоняющих сил. Они включают сокращение поперечно исчерченных мышц брюшного пресса и диафрагмы. Потуги возникают рефлекторно при продвижении плода по родовым путям. Сила потуг зависит от участия роженицы и состояния ее брюшного пресса. В результате активных потуг плод преодолевает сопротивление тазового дна, происходит его рождение (изгнание).

Рождением плода завершается 2-й период родов. Затем наступает 3-й период (последовый), в течение которого из матки отторгаются плацента и амниотические оболочки. Только после этого роды считают завершенными. В неосложненных случаях матка сокращается, сжимает сосуды плацентарного ложа, что является естественным механизмом гемостаза.

При родах, начавшихся на дому, врача скорой помощи будет интересовать их продолжительность и продуктивность, наличие резерва времени на транспортировку в ближайшее родовспомогательное учреждение. В каждом отдельном случае определить продолжительность родового акта трудно. Она зависит от многочисленных факторов - величины плода, вставления предлежащей части, размеров таза, состояния мягких родовых путей и брюшного пресса, силы и эффективности схваток и потуг, возраста роженицы, акушерского анамнеза, профессии и др. На основании многочисленных наблюдений средняя продолжительность первых родов равна 15 - 20 ч, повторных - 10-12 ч. Большая часть времени уходит на период раскрытия шейки матки, в течение которого необходимо осуществить транспортировку роженицы в родильный дом.

Активное участие специализированной бригады скорой помощи может потребоваться, если к моменту ее прибытия у роженицы начались потуги, а предлежащая часть плода находится в полости малого таза либо над входом в малый таз. Возможны такие ситуации:

1. приближается окончание родов, время на транспортировку потеряно, требуются родоразрешение на месте и госпитализация родильницы с ребенком в обсервационное отделение родильного дома;
2. роженицу следует срочно доставить в родовспомогательное учреждение, так как не исключен клинически узкий таз и может понадобиться оперативное вмешательство в целях родоразрешения без риска для матери и плода;
3. до приезда специализированной бригады скорой помощи произошло изгнание плода, однако плацента не отделилась и не выделилась, то есть не окончен 3-й (последовый) период родов, возможно множество ситуаций, либо не препятствующих транспортировке родильницы в роддом, либо требующих экстренных действий врача до начала транспортировки, например, с целью гемостаза. Объем помощи зависит от объективных признаков отделения плаценты, плотности ее прикрепления, приращения или врастания (placenta adhaerens, placenta accreta, increta seu germinativa).

Оказание помощи в период изгнания требует от врача скорой помощи знания биомеханизма родов, определяемого как совокупность поступательных, вращательных, сгибательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при его продвижении по родовому каналу. К началу родов в 96 % случаев плод находится в продольно-головном предлежании, преимущественно (в 95 % случаев) в переднем виде затылочного предлежания (сгибательный тип). В течение 1-го периода родов предлежащая часть совершает некоторое поступательное движение, устанавливаясь у входа в малый таз, однако вся совокупность движений, именуемая биомеханизмом родов, относится к периоду изгнания и возникает только при достижении полного раскрытия маточного зева и отхождения околоплодных вод.

При оптимальном соотношении размеров таза роженицы и предлежащей головки плода вставление последней называют синклитическим, или срединным. При этом сагиттальный шов головки находится на проводной линии таза, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и мыса крестца.

В зависимости от характера предлежания изгнание плода происходит по одному из типичных биомеханизмов, которым врач должен следовать без малейших отклонений, помня о принципе «не навреди». Наиболее часто встречается биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Он включает четыре момента.

1. Сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием родовых сил, сгибаясь, головка преодолевает плоскость входа в малый таз в одном из косых размеров таким образом, что окружность головки (32 см) соответствует кратчайшему из ее диаметров (diametrum suboccipitobregmatica), равному 9,5 см. К проводной оси таза приближается малый родничок головки, который становится ведущей точкой.
2. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna) совершается тогда, когда по клиническим признакам, определяемым с помощью третьего приема Леопольда, головка достигает широкой части полости малого таза. Опускающаяся головка обычно обращается затылком кпереди, а сагиттальным швом - соответственно прямому размеру выхода из малого таза. Внутренний поворот завершается образованием первого пункта фиксации (подзатылочная ямка фиксируется к нижнему краю лобкового симфиза). По клиническим признакам этот этап соответствует достижению головкой тазового дна и ее врезыванию. Задачей врача или акушерки, ведущих роды, является принятие мер по защите промежности.
3. Разгибание головки (deflexio capitis) происходит после образования пункта фиксации. Точкой вращения (гипомохлионом) является подзатылочная ямка на границе волосистой части. Важно предупредить разгибание головки прежде, чем возникнет указанное соотношение. При разгибании головки из половой щели со стороны промежности последовательно прорезываются темя, лоб и личико плода, головка рождается полностью.
4. Внутренний поворот туловища плода и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa). Этот момент может оказаться не менее ответственным, чем рождение предлежащей части, особенно при макросомии плода. При этом туловище совершает спиралевидное вращение, устанавливаясь плечевым поясом в прямом размере выхода из таза и образуя пункт фиксации под нижним краем лобкового симфиза с гипомохлионом У места прикрепления дельтовидной мышцы на прилежащем плечике плода. Под влиянием изгоняющих сил происходит боковое сгибание туловища плода и естественное рождение вначале плечика, обращенного к крестцу матери, а затем плечика из-под лона. Нарушение этой последовательности акушером, попытка вначале извлечь плечико из-под лона при оказании пособия может привести к травме плода (перелом плечика, ключицы, паралич Эрба) и матери (разрыв промежности, прямой кишки).

После прорезывания плечевого пояса рождение последующей части туловища происходит без затруднений. Иногда при рождении головки возможно одно- или многократное обвитие попу вины вокруг шеи плода. Туго натянутую пуповину целесообразно рассечь между зажимами (до рождения туловища) во избежание ее надрыва и угрожающего жизни плода внутрибрюшного кровоизлияния.

При родах , свершившихся на дому, транспортировку родильницы и ребенка в стационар необходимо произвести лишь после окончания последового периода. Однако, если у роженицы начинается кровотечение без признаков отделения плаценты, транспортировку необходимо осуществить немедленно.

Третий период родов самый кратковременный, но может стать самым опасным, приводящим к смертельным исходам. Серьезным осложнением, при котором показано оперативное вмешательство, является кровотечение немедленно после рождения ребенка или несколько позже. Врачу скорой помощи необходимо учитывать, что бескровного III периода родов не бывает, основная кровопотеря (примерно 5 мл/кг массы тела родильницы) происходит во время отделения плаценты и считается физиологической. Основной механизм гемостаза - сокращение мускулатуры матки. Продолжительность плацентарного периода весьма вариабельна. Обычно отделение плаценты происходит в течение ближайших 15-20 мин после изгнания плода. Тактика врача при этом наблюдательная. При затягивающемся III периоде оптимальным решением будет транспортировка родильницы в ближайшее родовспомогательное учреждение, оставляя персоналу роддома право выбора лечебной тактики при плотном прикреплении и приращении плаценты, частичном или полном ее врастании и прорастании. Необходимо отметить, что при плотном прикреплении и приращении плаценты спонтанное кровотечение менее вероятно, чем при задержке частей плаценты и гипотонии матки.

Отделившийся послед может быть удален при помощи одного из испытанных методов: Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича и др. При отделившемся детском месте и продолжающемся кровотечении необходимо опорожнить мочевой пузырь, препятствующий сокращению матки, применить наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку и, как крайнее средство, - ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке при условии полного обезболивания.

Биомеханизм родов и этапы периода изгнания при тазовом предлежании плода

Биомеханизм родов	Этапы периода изгнания
1-й момент - внутренний поворот ягодиц 2-й момент - боковое сгибание туловища в поясничном отделе 3-й момент - внутренний поворот плечевого пояса 4-й момент - боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе 5-й момент внутренний поворот головки 6-й момент - сгибание головки	1-й этап - рождение туловища до пупочного кольца 2-й этап - рождение туловища до нижнего угла лопаток 3-й этап - рождение плечевого пояса 4-й этап - рождение головки

Роды при других, реже встречающихся предлежаниях (задний вид затылочного предлежания, разгибательные и тазовые предлежания) протекают более длительно. Времени для госпитализации роженицы в родовспомогательное учреждение обычно достаточно. Однако врач скорой помощи должен знать биомеханизм родов при тазовом предлежании. Этот вид предлежания бывает у одного из плодов при многоплодной беременности. Роды при многоплодии возникают, как правило, преждевременно и происходят быстро. Бригада скорой помощи может прибыть к периоду изгнания.

Вследствие внутреннего поворота предлежащие ягодицы совершают поступательное движение по спирали проводной точкой (одна из ягодиц) в направлении симфиза и опускаются на дно таза. Первый момент завершается созданием пункта фиксации под нижним краем лонного сочленения с гипомохлионом в области гребня, обращенным к симфизу подвздошной кости плода. При этом межвертельная линия совпадает с прямым размером выхода из малого таза. Только после этого может начаться второй момент. Вообще все движения туловища и головки, о которых будет идти речь далее, могут совершаться только после образования пунктов фиксации. По клиническим признакам окончание внутреннего поворота совпадает с началом врезывания ягодиц.