Динамика гормонов при беременности у человека 100 ХГ % от максимума масса плаценты 50 эстрогены прогестерон ПЛ 10 20 30 недели 40

Функции желтого тела до образования плаценты секретирует прогестерон и эстрогены способствует имплантации бластоцисты (прогестерон совместно с ХГТ) способствует развитию плаценты (прогестерон совместно с ХГТ) подавляет овуляцию (прогестерон) снижает сократимость матки (прогестерон)

Инициация родов Кортиколиберин Подготовка родовых путей АКТГ Релаксин Васкуляризация трофобласта/ эндометрия Белок, родственный пролиферину Пролиферин Плацента Прогестины Поддержание беременности Развитие молочной железы Эстрогены Рост матки Хорионический Гормон роста 2 Плацентарные гонадотропин (СТГ-2) лактогены (ХГТ) Чувствительность к прогестинам Инициация родов Секреция прогестинов и эстрогенов Мобилизация Поддержание материнских желтого тела запасов Рост плода

Функции прогестерона при беременности Способствует имплантации (совместно с эстрогенами и ХГТ) Способствует развитию плаценты Снижает сокращения миометрия Снижает уровень простагландинов (позитивно регулирует ферменты инактивации простагландинов - простагландиндегидрогеназы) Подавляет овуляцию Участвует в подготовке молочных желез к лактации Препятствует началу лактации

Фето-плацентарная система биосинтеза эстрогенов у человека Плод Кора надпочечников Плацента Прогестерон, прегненолон 16α-Гидроксилаза (CYP 3 A 7) Печень Ароматаза Мать: в плаценте отсутствует С 21 -С 19 десмолаза и 16 альфагидроксилаза Стероидсульфатаза 3β-HSD/I 17β-HSD

Функции эстрогенов при беременности Сенсибилизация матки к действию прогестерона Увеличение массы гладких мышц матки Подготовка матки к родовой деятельности (антагонизм с прогестероном) Участие в подготовке молочных желез к лактации Препятствие началу лактации (торможение действия пролактина)

Роль белково-пептидных гормонов плаценты ХГТ: стимуляция стероидогенеза в желтом теле, затем в плаценте; стимуляция синтеза ДГЭА в надпочечниках плода ХСМ и СТГ: Плод: стимуляция секреции инсулина и ИФР-2 (рост и созревание плода); мать: мобилизация аминокислот, гипергликемия, подготовка к лактации) Пролактин (паракринная секреция в амниотическую жидкость): регуляция объема и ионного состава амниотической жидкости, поддержание иммунотолерантности матери к плоду, регуляция перехода на легочное дыхание (синтез сурфактанта совместно с глюкокортикоидами), снижение контрактильности миометрия Ингибин - подавление секреции ФСГ АКТГ и ТТГ независимое от гипоталамо-гипофизарной системы усиление синтеза и секреции кортизола и Т 3, Т 4, соответственно КРГ: торможение сократимости миометрия, повышение синтеза простагландинов и стимуляция родовой деятельности

Мультигормональный контроль поддержания покоя миометрия при беременности Сократимость матки при беременности тормозится факторами, повышающими ц. АМФ, ц. ГМФ в клетках миометрия и поддерживающих низкий уровень внутриклеточного кальция: прогестерон КРГ релаксин Пептид, родственный гену паратгормона (рост ц. АМФ) Пептид, родственный гену кальцитонина простагландин I 2 простациклин ВИП Агонисты бета-адренорецепторов NO

Изменения кортикотропной оси плода при беременности рост уровня кортизола и рост уровня КСГ рост активности 11 бета-ГСДГ и превращения кортизола в кортизон снижение рецепторов глюкокортикоидов гипоталамогипофизарной системы плода Результат: Накопление кортизола в неактивной форме и отсутствие отрицательной обратной связи

Предродовая активация кортикотропной оси плода как сигнал к родовой деятельности Высокий уровень КРГ Снижение уровня транскортина и рост свободного кортизола Рост превращения кортизона в кортизол Рост рецепторов АКТГ и кортизола Фетальный стресс РЕЗУЛЬТАТЫ: Снижение уровня прогестерона Индукция отставания роста матки по отношению к росту плода Негативная регуляция ферментов инактивации простагландинов простагландиндегидрогеназ Повышение уровня простагландинов под действием кортизола и КРГ Сигнал к родовой деятельности, исходящий от плода

Активация сократимости миометрия матки перед родами 1. Механические стимулы (плод) 2. Эстрогены 3. Факторы, увеличивающими уровень внутриклеточного кальция: через кальциевые каналы плазматической мембраны (простагландины Е 2, F 2 альфа и др.) из внутриклеточных депо (окситоцин, простагландины) Координация сокращений матки: рост плотных контактов за счет увеличения экспрессии и фосфорилирования коннексинов

КРГ при беременности и родах Экспрессируется в гипоталамусе матери и плода и в плаценте При беременности концентрация в плазме матери возрастает в 100 раз Рост связывающего белка для КРГ, продуцируемого плацентой и печенью К моменту наступления родов экспоненциально возрастает концентрация КРГ и снижается концентрация его связывающего белка

КРГ у плода при инициации родов При проявлениях гипоксии плода происходит выброс плодом кортизола Кортизол стимулирует выработку КРГ плацентой 1. снижение тонуса матки 2. является вазодилататором маточных сосудов (увеличивает поступление O 2 к плоду)

Гормональная регуляция родового акта КРГ Снижение прогестерона или соотношения П/Е Дополнительное снижение прогестерона Рост рецепторов окситоцина в матке Сигналы от плода Появление ИЛ-1 Рост ПГ F 2 альфа матки Усиление сокращений матки Рост секреции релаксина и окситоцина Фетальный стресс, простагландины плода 1 стадияотторжение плаценты 2 стадиявыход плода 3 стадия - выход плаценты

Активация окситоциновой оси перед родами Эстрогены + Прогестерон + Децидуальная оболочка Миометрий Окситоцин Эстрогены + Прогестерон – ? Воспалительные цитокины + Рецепторы окситоцина ПГ F 2α Рецепторы окситоцина Сокращение

Концентрация рецепторов окситоцина в миометрии, уровень окси~, требуемый для инициации схваток, и уровни окситоцина в плазме беременной в конце беременности и в родах. Окси~ секретируется в пульсовом режиме с низкой частотой. В родах частота выбросов нарастает. Плод также источник существенной доли окси~. Выработка PGF 2 alpha до родов незначительна. Существенный рост – только при развертывании родовой деятельности и вплоть до завершения III периода родов. OT – окситоцин.

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (E. H. Bishop, 1964) Баллы Оцениваемый параметр 0 1 2 3 Ширина цервикального канала, см закрыт 1 -2 3 -4 >=5 Сглаживание шейки, % 0 -30 40 -50 60 -70 >=80 Высота стояния головки плода -3 -2 -1 -0 +1, +2 Консистенция шейки плотная частично размягчена мягкая Отношение оси шейки к проводной оси таза матери кзади промежуточное по проводной оси («центрирована»)

Длительность родов по периодам Параметр М средн. 95 процентиль Нерожавшие Латентная фаза 7, 3– 8, 6 ч 17– 21 ч I период 7, 7– 13, 3 ч 16, 6– 19, 4 ч I период (ЭДА) 10, 2 ч 19 ч II период 53– 57 мин 122– 147 мин II период (ЭДА) 79 мин 185 мин Повторнорожавшие Латентная фаза 4, 1– 5, 3 ч 12– 14 ч I период 5, 7– 7, 5 ч 12, 5– 13, 7 ч I период (ЭДА) 7, 4 ч 14, 9 ч II период 17– 19 мин 57– 61 мин II период (ЭДА) 45 мин 131 мин Friedman, 1955– 56, Albers, 1996, Kilpatrick, 1989, Schulman, 1964

Длительность периодов спонтанных родов Параметр Перво~ Повторно~ Общая длительность 10, 1 ч 6, 2 ч По периодам I 9, 7 ч 6, 0 ч II 33, 0 мин 8, 5 мин III 5, 0 мин Латентная фаза 6, 4 ч 4, 8 ч Скорость раскрытия в активной фазе 3, 0 см/ч 5, 7 см/ч Скорость продвижения 3, 3 см/ч 6, 6 см/ч Data from Friedman EA: Primigravid Labor: A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol 6: 567, 1955; Friedman EA: Labor in Multiparas: A graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol 8: 691, 1956; Cohen W, Friedman EA (eds): Management of Labor. Baltimore, University Park Press, 1983

Cervical dilatation (cm) Friedman labor curve in nulliparous 2 nd dec stage 1 st stage max slope acceleration Active phase Latent phase Time (hours)

Высота стояния определяется по отношению ведущей точки предлежащей части к плоскости узкой части малого таза (седалищные ости). От -3 до + 3 (старая градация) или от -5 до +5 (новая градация).

EFM Decelerations Decelerationstransient slowing of FHR below the baseline level of more than 15 bpm and lasting for 15 sec. Or more.

ПЕРИОДЫ РОДОВ І период – раскрытия: длится у первородящих – 1011 часов, повторнородящих – 7 -9 часов ü фаза – латентная -до 8 часов скорость раскрытия 0, 30, 5 см в час. Происходит сглаживание и раскрытие шейки до 3 – 3, 5 см ü фаза – активная, скорость раскрытия 1, 0 -1, 5 см / час, раскрытие до 8 см. ü фаза замедления 1 – 1, 5 год длится до полного раскрытия маточного зева, скорость раскрытия – 0, 81, 0 см/час ІІ период –изгнания 1 -2 часа ІІІ период - последовый 15 -30 мин

РОДИЛЬНЫЕ СИЛЫ Родовая деятельность осуществляется под действием двух родильных сил: Схватки - это регулярные сокращения мышц матки, которые не зависят от воли женщины. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток, что длятся по 10 – 15 сек. через 10 – 12 мин. Потуги – это периодические сокращения мышц передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна, что возникают под воздействием рефлекторного раздражения рецепторов тазового дна. Их можно регулировать. Сокращение этих мышц приводит к повышению внутрибрюшного давления и изгнанию плода из матки.

СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МАТКИ Волна сокращения обычно начинается в области дна, вблизи трубного угла, чаще справа. Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента со скоростью 2 см/с, захватывая весь орган в течение 15 с.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД *При первых родах сначала происходит полное сглаживание шейки матки (за счет раскрытия внутреннего зева шейки матки), потом расширяется канал шейки матки и только после этого – раскрытие (за счет внешнего зева).

РАСКРЫТИЕ ШЕЙКИ МАТКИ При повторных родах сглаживание и раскрытие внутреннего и внешнего зева происходит одновременно.

Полным раскрытием шейки матки считается ее раскрытие на 10 – 12 см, при этом краи шейки матки при влагалищном исследовании не определяются, пальпируется лишь предлежащая часть плода. Место стыкания головки к стенкам нижнего сегмента матки называют поясом соприкосновения. Он разделяет околоплодные воды на передних и задних. Ниже его на головке образуется родовая опухоль.

При развитии интенсивных и регулярных схваток и раскрытии шейки матки между верхним сегментом матки (телом) и мягким нижним сегментом образуется борозда в виде пограничного или контракционного кольца. Оно, как правило, образуется после отхождения околоплодных вод, когда головка плода плотно прилегает к шейке матки. Его можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку в виде поперечной борозды. Высота контракционного кольца над лобком приблизительно отвечает открытию шейки матки и составляет не больше 8 – 10 см (4 – 5 поперечных пальца).

ВТОРОЙ ПЕРИОД Происходит продвижение головки и туловища плода по родовому каналу и рождение ребенка. Второй период определяется совокупностью всех последовательных движений, которые осуществляет плод при прохождении через родовые пути матери и характеризуется биомеханизмом родов. В зависимости от положения, предлежания плода, вида и позиции биомеханизм родов будет разным. При опускании передлежащей части плода (головки) на тазовое дно появляются потуги. Длительность схваток во ІІ периоде составляет 40 – 80 сек. , через 1 – 2 мин.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД В течении этого периода происходит отделение и выделение последа из матки. Последовый период длится в среднем 15 – 30 мин. Кровопотеря не должна превышать 0, 5 % от массы тела женщины, что в среднем составляет 250 – 300 мл. Сразу после рождения плода матка значительно сокращается и уменьшается в размерах, поэтому несколько минут матка находится в состоянии тонического сокращения, после чего начинаются "последовые" схватки

BAPTOHOB СТУДЕНЬ, студенистая или слизистая соединительная ткань, образующая главную массу пупочного канатика человека и млекопитающих (описана впервые Вартоном). В силу своей упругости она доставляет защиту кровеносным сосудам (аа. и v. umbilieales), предохраняя их от сдавливания, которое неизбежно происходило бы при перегибах и образовании узлов пупочным канатиком. В конце беременности Вартонов студень вблизи сосудов переходит в волокнистую ткань.

Вместе с консультантом Клиники «МА-МА» Юрием Прокопенко вам предоставляется возможность проследить за жизнью оплодотворенной яйцеклетки.

Женский организм отсчитывает дни и недели в определенном ритме, который диктуется менструальным циклом.

По определению, менструальный цикл — это промежуток времени от начала одной менструации до начала следующей. В рамках менструального цикла происходят строго определенные колебания выработки половых гормонов, изменения как в половых, так и в других органах, внешнем виде, умственных способностях — словом во всем состоянии женского организма.

Менструальный цикл регулируют разные гормоны, но, в первую очередь, фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ), которые вырабатываются в гипофизе. Концентрация ЛГ и ФСГ в каждый день менструального цикла различна. Поэтому выделяют 3 фазы менструального цикла:

Фолликулярная фаза — с 1 дня цикла примерно до его середины. Уровень ФСГ высокий, гормон стимулирует развитие фолликула в одном из яичников. В фолликуле развивается яйцеклетка, а также вырабатывается женский гормон эстроген. Под влиянием эстрогена в организме женщины происходят многочисленные изменения, одно из которых напрямую касается процесса оплодотворения: слизь, содержащаяся в канале шейки матки готовится к поступлению мужской спермы.

Овуляторная фаза. Примерно за 2 недели до следующей менструации происходит резкий выброс ЛГ, под действием которого созревшая яйцеклетка покидает фолликул. Это называется овуляцией. Яйцеклетка попадает в маточную трубу и начинает продвигаться по ней в сторону матки, готовясь к оплодотворению.

Лютеальная фаза. После овуляции фолликул остается пустым (теперь его называют желтым телом), и в нем продолжается выработка эстрогена, а также прогестерона. Вместе эти гормоны готовят внутреннюю поверхность матки — эндометрий — к приему оплодотворенной яйцеклетки. Эндометрий разрастается, его сосуды готовы давать много крови развивающемуся плодному яйцу — ЕСЛИ беременность состоится. Если же ожидания организма напрасны, то постепенно уровень прогестерона снижается, эндометрий перестает насыщать кровью даже самого себя и наступает менструация — отторжение ненужной слизистой, очищение матки перед следующим циклам ожидания... Древние врачи поэтично называли менструацию плачем матки по несостоявшейся беременности.

Но жизнь продолжается — и вновь происходят цикличные изменения, вновь создаются условия для оплодотворения и вынашивания беременности.

Если же оплодотворение произошло, в яйцеклетке начинаются сложные процессы. В первые 15 часов после проникновения сперматозоида в яйцеклетку происходит слияние ядер материнской и отцовской половинок. Образовавшаяся клетка называется зиготой.

Первое деление оплодотворенной яйцеклетки на 2 клетки происходит в течение 20-40 часов, а последующие деления клетки — с интервалами в 15 часов. Поэтому через 2-3 суток зародыш состоит из 8 клеток.

Эта ранняя стадия очень важна для программы ЭКО, поскольку каждая из 8 клеток на этой стадии обладает общим потенциалом, то есть может развиться в полноценный плод — будущего человека.

Если по каким-то причинам зародыш на этой стадии полностью делится на 2 части, то получатся 2 близнеца. Но в принципе, если 8-клеточный зародыш принудительно разделить на 8 независимых клеток, то таких близнецов вообще может получиться целых восемь!

Развиваясь и делясь, зародыш продолжает продвигаться по маточной трубе к матке. Через 4 дня после оплодотворения он достигает матки, и уже состоит из 64-200 клеток. Попав в матку, 2-3 дня зародыш находится в ней в свободном состоянии, не прикрепляясь к стенке. При этом деление клеток продолжается, но новые клеточки образуются меньшего размера, чем предыдущие. Поэтому общий размер зародыша почти равен размеру первоначальной яйцеклетки.

На этой стадии вид зародыша изменяется: клетки сгруппировались в шар, центральная полость которого заполнена жидкостью. Эту стадию зарождения новой жизни называют бластоцистом.

На этой стадии около 85 % клеток (трофобластические) идут на защиту и питание зародыша — они превращаются в плаценту и плодный мешок, в котором плоду будет очень комфортно проводить время, развиваясь и созревая. И лишь немногие клетки в самом центре скопления дадут жизнь зародышу как таковому.

В таком виде, примерно через 7 дней после оплодотворения зародыш имплантируется — начинает присоединяться к эндометрию, частично прорастает в него, получать питательные вещества из крови, приносимой сосудами матки. При этом деление клеток зародыша продолжается безостановочно, его размеры увеличиваются.

Для того, чтобы успешно имплантироваться, зародыш выделяет хорионический гонадотропин (ХГ) — гормон, очень похожий на ЛГ, который стимулирует выделение прогестерона желтым телом яичника. От этого эндометрий разрастается еще больше, усиливая снабжение зародыша питательными веществами и кислородом. Кроме того, ХГ уменьшает риск отторжения зародыша маткой как инородного тела. Именно поэтому наличие ХГ необходимо с самого начала беременности, а его обнаружение и концентрация в крови служит диагностическим показателем наличия и правильного развития беременности.

К 14 дню с момента оплодотворения зародыш полностью прикрепляется к эндометрию. Кровеносные сосуды эндометрия начинают прорастать во внешние части зародыша, а в дальнейшем на этом месте развивается плацента. На этой стадии беременности уже начинают развиваться органы зародыша. К сожалению, считается, что более половины зародышей не могут имплантироваться и беременность прерывается после небольшой задержки, что многие женщины расценивают как небольшое нарушение цикла.

Таким образом, менструальный цикл регулируется очень сложной системой взаимоотношений гормонов (причем, как половых, так и других желез). И самые тонкие нарушения этого слаженного ансамбля могут привести к бесплодию, откорректировать которое бывает весьма затруднительно.

Ю.П. ПРОКОПЕНКО Юрий ПРОКОПЕНКО

Сделайте первый шаг - запишитесь на прием!

Конечно, перед тем как рассказать о методах прерывания беременности и современных подходах к подготовке и после абортной (постабортной) реабилитации а так же других, моральных и медицинских аспектах этой многовековой процедуры, я должен высказать свое отношение к прерыванию беременности. За последние 8,5 лет я провел около 2000 подобных манипуляций, включающих в себя все методы выполнения прерывания беременности. И конечно мое отношению к аборту в течении этих лет изменилось. Я прошу Вас не перелистывать страницу, а прочесть эти несколько абзацев, даже если Вы и испытываете неприятные чувства выбора. Что делать? Как это сделать? Где? И наконец, Делать ли это вообще?

Прочтите. Это мое отношение, отношение врача через которого прошли эти более чем 2000 судеб. Еще 8 лет назад я был ярым противником абортов. Я уговаривал всех женщин отказаться от этой манипуляции, и мне это удавалось. У многих из своих пациенток я принял роды и сохранил, как мне кажется, достаточно теплые отношения до настоящего времени. Некоторые были поставлены на учет по беременности, но в последствии исчезли из поля зрения. Многие не согласились и прерывали беременность. Тут я сразу хочу отвлечь Ваше внимание тем, что искусство врача состоит не столько в техническом аспекте проведения манипуляции, сколько в снятии психофизического стресса, преодолении моральной травмы и главное в предотвращении подобной проблемы в будущем. Именно поэтому я всегда большое значение уделял и уделяю послеабортной реабилитации, контрацепции и сохранению дальнейшей репродуктивной функции своих пациенток. Но вернемся к нашему разговору. Все началось на 3-4 году моей работы, когда я увидел семьи тех, кто по моему наставлению отказался от прерывания беременности. Многие семьи не сохранились, в результате развода многие женщины утратили веру в себя и замкнулись в кругу своей семьи и своего ребенка. Не у всех сложилась личная жизнь, не все стали материально обеспеченными, но никто не пожалел о своем выборе. Никто за исключением нескольких отказных детей. Не пожалел при мне. Но так ли это было в жизни? С другой стороны те, кто прервал беременность, изменили своего полового партнера, утвердились в социальном слое, занялись своей карьерой и, выйдя на новый уровень взаимоотношений, подошли к сознательному планированию семьи. Опять таки спустя 2-3 года многие из них пришли ко мне для обследования и возможной подготовки к беременности, а многие, уже в сроках беременности для постановки на "Д" учет. И опять-таки многие рожали, как правило, в присутствии своих мужей, которые в большинстве не знали о прошлых проблемах. А им это и не к чему. Именно тогда я стал задумываться о том, имеет ли врач право, будь это моральное, духовное, врачебное или личное предубеждения, отговаривать или уговаривать женщину принять выбор. Выбор в ту или другую сторону. На 5 году моей работы я начал анализировать всех пациенток избравших тот или иной путь. И только сейчас я могу с уверенностью отстаивать свою точку зрения, потому, что мое отношение подкреплено более чем 2000 операций и анализом судеб женщин, выполнивших эту манипуляцию.

Моя точка зрения достаточно проста. Никто не может повлиять на Ваш выбор. Ни врач, ни Ваши родители, ни Ваш молодой человек, ни Ваши друзья. К сожалению, но Выбор должны сделать Вы. И Вы должны четко представлять все риски, + и минусы данного выбора и быть максимально информированы, о возможностях и методах манипуляции. Ваш выбор должен быть четок и бескомпромиссен. Только тогда Вы никогда не пожалеете о том, что сделали. Только тогда Вы никогда не будете винить себя, семью, молодого человека и Вашего врача. Только тогда у Вас не будет страха, перед тем, что будет дальше.

Это очень просто и очень сложно понять. И я никогда не смогу объяснить, как это - решиться женщине на аборт. Зайдите на страницы женщин - гинекологов. Прочтите их отношение к проблеме. А может быть и их собственный опыт. Я - гинеколог мужчина. Поэтому я могу лишь только наблюдать, сострадать и оказывать помощь. Помочь, какое бы Вы решение не приняли.

Теперь о решении. Я приметил еще один четкий знак. Если Вы четко решили, что беременность Вам не нужна, что Вы не готовы, что это не тот человек, что это не то время - Делайте. Не думайте ни о чем. Делайте, как можно быстрее. Сегодня, в нашей клинике или в какой либо другой, прервать беременность можно в течении 15 минут. А уже через 20 минут забыть о прошлой проблеме. И сделать это на самом современном уровне. Но если у Вас есть хоть капелька сомнения и что-то гложит Ваше сердце, оставьте этого ребенка. Только прислушавшись к чувствам, Вы сможете сделать правильный выбор. Только так. Я же поддержу любой Ваш путь, хотя с удовольствием бы поставил Вас на Учет по беременности.

Моя точка зрения подтверждается многими судьбами. Несколько лет назад ко мне, по рекомендации обратилась одна очень молодая пара. Молодой человек с более чем хорошим достатком привел девушку на мед. аборт. Это был не первый аборт от этого человека. Но он решил так. У них всегда складывались теплые и честные взаимоотношения, но он был не готов… Для этих людей деньги не имели значения, они могли поехать и сделать эту манипуляцию за границей, где и делали прошлые манипуляции, но по рекомендации пришли ко мне. Девушка не хотела, а молодой человек настаивал…

5 раз мы принимали решение. 5 раз накрывался стол. 5 раз оформлялась абортная история. 5 раз девушка заходила в клинику и принимала противоположное решение.5 отказов от аборта и 5 повторных решений о прерывании беременности. Несколько раз я выводил девушку через другой выход и отправлял на такси к подруге, выслушивая ругань от ее молодого человека. Но он не понимал, что она не смогла принять решение сейчас… Так мы совместно прошли путь от 3 до 10 недель и в один день, девушка решилась. Пока пациентка ехала на такси уже была готова бригада и прерывание беременности было осуществлено, в течении 15 минут. Потом были слезы, реабилитация, но ВЫБОР БЫЛ СДЕЛАН СОЗНАТЕЛЬНО. В течении часа приехал молодой человек. Все было осуществлено, наркоз прошел, состояние было нормализовано. Тогда мне была предложена значительная сумма за прерывания беременности. Уже после осуществления манипуляции. И я не взял денег. Я сказал, что я не могу взять деньги в данном случае и оставляю все случившееся на совести молодого человека.

Когда нам прийти?

Когда соберетесь рожать, ответил я.

Мое решение не брать денег поддержали все, от сестры до анестезиолога, все, кто помогал мне в проведении этого аборта и видел состояние девушки после него. Как сложилась судьба этих молодых людей? Они расстались. Девушка осталась в Киеве, молодой человек переключил свой бизнес за границу и более я не встречался с ним. Через несколько лет в мой кабинет вошла женщина с молодым мужчиной. Оказалось, что это моя знакомая со своим супругом и сроком беременности 8 недель. Сергей Николаевич, вы просили меня прийти, когда я соберусь рожать, я пришла. Это была осознанная, желанная беременность.

Нет большей радости для человека, занимающегося акушерством, нежели видеть духовно сложившуюся семью и наблюдать рождение желанного ребенка. МЫ провели беременность через все острые грани. Никто не знал о проблемах в прошлом. Рожали совместно с супругом у нас в родильном доме №3, хотя были возможности уехать зарубеж. Через некоторое время семья все - таки уехала за границу и сейчас проживает в США.

Я не хочу приводить несчастные судьбы. Об этом давно говорят все, кто отговаривает Вас от прерывания беременности. Я хочу, что бы Вы сделали свой сознательный выбор.

ПРАВИЛА И ПОДХОДЫ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Современные подходы к прерыванию беременности позволяют сформулировать несколько правил:
Последствия прерывания беременности непредсказуемы. Если у Вас достаточно честные отношения с Вашим врачом, Вы не услышите фразу: " Я прерву Вам беременность и все будет хорошо". Вы должны четко понимать, что современное состояние диагностики в нашей стране или за границей, не может предсказать появление клинических осложнений в данном конкретном случае. Мы можем только предпринять попытки для снижения возможных осложнений.
Квалификация врача и его техническая подготовленность важны, но не застраховывают Вас от возможных осложнений прерывания беременности. В первую очередь это перфорация (прободение) матки. Поэтому иногда операция аборта заканчивается операцией ревизии брюшной полости (операцией в полоном смысле этого слова). Хотя, тьфу, тьфу, тьфу, я ни разу не перфорировал матку.
Чем раньше прерывается беременность(чем меньше срок беременности), тем меньше риск возможных осложнений. Частота и последствия осложнений прерывания беременности напрямую связаны с увеличением срока беременности.
Официально на Украине можно прервать беременность до 12 недель, а по медицинским показаниям до 21 недели. Срок беременности считается от 1-го дня последней, нормальной менструации и подтверждается УЗИ. Обратите внимание, что пограничным сроком прерывания беременности является 11-12 недель. Если визит к врачу затягивается, Вы можете прийти в полные 12-ть и начало 13-той недели и пропустить время аборта.
Проведение УЗИ (ультразвукового исследования трансабдоминальным или вагинальным датчиком), обязательно до проведения операции прерывания беременности и желательно после проведения манипуляции прерывания беременности. Идти на прерывания беременности без четкого определения локализации (расположения) плодного яйца в полости матки, визуализации (определения) одно или многоплодной беременности и определения анатомических особенностей (одно или двурогая матка, аномалия или перегородка в матке и т.д.) строения внутренних половых органов женщины КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕННО. Обязательно пройдите УЗИ через 10-14 дней после проведения аборта и после первой постабортной менструации.
Обязательно проведение постабортной реабилитации. Назначение КОК (комбинированных оральных контрацептивов) должно начинаться сразу в день прерывания беременности. Прием КОК продолжается не менее 6-ти месяцев с момента прерывания беременности.
Отношение к аборту различно в разных странах, религиозных конфессиях и у разных людей, в разных социальных слоях общества. Существуют религиозные течения, которые категорически осуждают аборт, религии, относящиеся к аборту достаточно спокойно и даже поддерживающие прерывания беременности. Нам же доступна только религиозная информация в рамках существующих у нас религиозных течений.
На Украине, в Киеве доступны самые современные технологии прерывания беременности на разных сроках. Всегда спрашивайте Вашего врача о том, какими медикаментами и средствами он привык, умеет и может пользоваться.
И последнее. ВЫБОР ДОЛЖЕН БЫТЬ СДЕЛАН ВАМИ.

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕНОСТИ

Итак, мы подошли к разговору о прерывании беременности. Как бы мы ни называли операцию, суть ее остается одна - избавление от беременности. Именно поэтому принципиальной разницы в проведении манипуляций по избавлению от беременности нет, но методы могут быть различные.

В начале разберемся с терминологией и классификацией. Термином аборт называется любое прерывание беременности. Если это прерывание проведено искусственно это называется искусственный аборт, если беременность прерывалась самостоятельно (по разным причинам) это называется самопроизвольный аборт, если беременность прервана не в медицинском учреждении или без соответствующей лицензии или не врачом, или без оформления соответствующей медицинской документации или в неположенном государством сроке это называется криминальный аборт и наказывается согласно статьям уголовного кодекса. Аборт может быть поздний (после 12-ти недель беременности), инфицированный и т.д. так же разделяют полный и неполный аборт.

По технике прерывания беременности аборт можно провести:
Вакуум регуляция, в сроке до 21 дня задержки (примерно до 4-5 недель), что и называется регуляция менструального цикла. Это одна из лазеек нашего медицинского законодательства, разрешающая заниматься прерыванием беременности в частных медицинских центрах и женских консультациях. Считается, что задержка менструации до 21 дня не всегда может быть вызвана беременностью и иногда требует проведения регуляции (удаления внутреннего маточного слоя). Поэтому малые сроки беременности можно провести как вакуум регуляцию.
Следующей в технике прерывания беременности является инструментальная ревизия полости матки в сроках беременности от 5- 12 недель. И хотя при этой манипуляции так же используется вакуум аппарат - это считается абортом в привычном, нам понимании этого слова.
Медикаментозный аборт - осуществляется при помощи специальных препаратов, которые приводят к самопроизвольному аборту. Существуют народные средства, которые могут прервать беременность, комбинации различных общедоступных лекарственных средств и специальные препараты, прерывающие беременность.

ВАКУУМ РЕГУЛЯЦИЯ

Это наиболее быстрая и безболезненная манипуляция прерывания беременности. Вы уже знаете, что риск осложнений при каждом методе непредсказуем, но при вакуум регуляции, до 5-ти недель беременности, риски минимальные. Операция достаточно технически отработана и отточена и выполняется минимумом инструментария. Особенность данной операции является то, что при малом сроке беременности еще не произошло формирование скелета плода. Да и плода как такового нет. До 5-6 недели при УЗИ визуализируется только плодное яйцо. Это пузырек жидкости, в котором формируется генетический материал. С 7-й недели мы уже видим плод. Именно поэтому прерывание беременности до 7-ой недели наиболее быстрое в технической выполнении манипуляции. Что такое вакуум? Вакуум - это специальный прибор, напоминающий по работе пылесос, который под определенным давлением (0.6 атмосфер) втягивает в себя содержимое маточной полости. Это позволяет произвести прицельное удаление плодного яйца.

Как это мы делаем в нашей клинике?
Проведение УЗИ. При проведении Узи мы видим все нюансы анатомического строения маточной полости и точное расположение плодного яйца. Зная, где расположено плодное яйцо, мы можем прицельно удалить его при проведении вакуум регуляции.
Наркоз. Мы практикуем внутривенное введение анестезии с использованием самых современных средств, для наркоза. Современные медицинские технологии наркоза давно претерпели изменения. Сегодня мы используем ПРОПОФОЛ. Пропофол - это субстанция для внутривенной анестезии, которая характеризуется быстрым эффектом наркоза, отсутствием галлюцинаций и быстрым выведением из организма. Это позволяет нам провести манипуляцию в течении 15 минут. Среднее время выхода из наркоза 3-4 минуты и время адаптации 5-8 минут. После этого женщина может свободно управлять автомобилем, нет болевого синдрома, полностью сохранена работоспособность, что позволяет потратить на манипуляцию не более 2 часов рабочего времени. Я полностью отказался от местных средств анестезии и наркозов прошлых поколений, дающих галлюцинации, длительный (до 2х часов) период восстановления и т.д. Я считаю, что экономить на наркозе нельзя, и хотя цена прерывания беременности во многом зависит от применяемых при этом медицинских технологий, качество жизни во время и после этой манипуляции имеет существенное значение.
Ход операции заключается в ПРИЦЕЛЬНОМ УДАЛЕНИИ ПЛОДНОГО ЯЙЦА без расширения канала шейки матки. Если при проведении УЗИ выявлены аномалии или сложности строения маточной полости, удаление плодного яйца проходит под контролем УЗИ. Возможно прерывание беременности путем проведения гистероскопии. Но технически это не имеет значительных преимуществ. Наша методика позволяет удалить плодное яйцо, не травмируя остальной маточный слой, эндометрий и главное, не травмируя цервикальный канал. При этом наблюдается более быстрое восстановление маточного слоя и сохранение его функций, сохранность шейки матки и отсутствие проблем с истмико -цервикальной недостаточностью при последующих беременностях.
После прерывания беременности, во время наркоза, для отсутствия кровянистых выделений из половых путей, во влагалище устанавливается Tampax. На Вашем теле и на Вашем белье не будет ни капли крови. Пациентка переносится на кушетку и просыпается уже там. Период отхождения от наркоза составляет 5-8 минут, после чего можно выпить кофе, чай. Прием пищи возможен через 15 минут после проведения манипуляции.
Обязательное обследование на УЗИ после прерывания беременности и назначение индивидуального курса постабортной реабилитации. Срок наблюдения за пациенткой осуществляется в течении 25 дней после прерывания беременности.
Обязательное решение вопроса дальнейшей контрацепции, индивидуально для каждой пациентки, согласно клиническим данным, данным лабораторного обследования, возможному материальному обеспечению семьи и конечно дополнительным преимуществам выбранного метода контрацепции для каждой пациентки индивидуально.

Вот такие принципы прерывания беременности в раннем сроке я использую в нашей клинике. Ну а мы переходим к операции Аборта в сроках беременности 5-12 недель.

АБОРТ 5-12 НЕДЕЛЬ

Операция медицинского аборта или операция инструментальной ревизии стенок матки в сроках беременности 6-12 недель.

Первое, что нужно помнить это то, что Вы не сможете выполнить эту манипуляцию в течении 15 минут. Это связанно с тем, что на каждую женщину заводиться специальная (абортная) история а для этого необходимо направление, которое выписывается по медицинской карточке (значит нужна прописка или заявление на медицинское обслуживание) и конечно обязательное минимальное обследование (анализ выделений, RW и Узи).

Именно поэтому Вы потеряете время на гинекологическом пропускнике (заведение истории), и в гинекологическом отделении (ведь придется подождать анестезиолога, могут возникнуть технические и временные сложности). Поэтому прерывание беременности в таких сроках занимает примерно время от 10 часов утра, до 13-14 часов дня. Иногда это проходит быстрее. Вы можете получить больничный лист на 3 дня.

Технически манипуляция выполняется следующим образом:

Техника проведения аборта
Внутривенная анестезия. Я практикую принципы, описанные выше. Конечно, доза наркоза увеличивается согласно срокам беременности, но период выведения из наркоза и все остальное остается таким же как и описанном при вакуум регуляции. Увеличение дозы наркоза отражается на цене манипуляции.
Фиксация шейки матки и расширение цервикального канала (канала шейки матки). Расширение цервикального канала производиться специальными инструментами, которые называются расширители Гегара. Расширение начинается с 6 и заканчивается 11-12 номером (6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5 и т.д.) Это создает условия перерастяжения и иногда даже нарушения мышечного слоя шейки матки и возникновения дальнейшего нарушения запирательной функции шейки матки во время беременности. Неспособность шейки удерживать плодное яйцо во время беременности носит название истмико-цервикальной недостаточности. Именно поэтому вакуум регуляция более предпочтительна для нерожавших женщин.
Удаление беременности. Производиться после адекватного расширения шейки матки. Учитывая то, что после 7-ой недели у плода уже формируется скелет, удаление беременности производится при помощи различных инструментов (абортцанг, вакуум экскохлиатор, кюретка и т.д.) Учитывая то, что после 8-й недели прикрепление плодного яйца более плотное к полсти матки, это сопровождается большей кровопотерей. Конечно это более травматичная операция и для стенок матки и для репродуктивной функции (ведь гормональное влияние беременности уже более значительное). Но тем не менее техническое проведение этой манипуляции так же отточено и безукоризненно. Если Ваш срок вышел за срок регуляции, Вы приняли решение - не ждите и делайте как можно быстрее. Помните, чем меньше срок, тем меньше риск осложнений.
Обязательный контрольный кюретаж. Выскабливание полости матки специальным инструментом - кюреткой, позволяющий исключить остатки мелких частей беременности в углах матки и т.д. Операция медицинского аборта всегда сопровождается травмой всего маточного слоя, в отличие от регуляции менструального цикла.
5- Но помните, что ВЫБОР ЗА ВАМИ

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ

Уже древние люди заметили, что некоторые травы приводят к прерыванию беременности, а некоторые настои даже использовали в контрацептивных целях. Мы еще поговорим о контрацепции позже, как и о постабортной реабилитации, но сейчас несколько слов о медикаментозном прерывании беременности.

Почему этот метод имеет право на жизнь?
Считается, что сорвать беременность медикаментами дешевле, чем выполнить аборт. Я умышленно не буду приводить рецепты бабушек и студентов медицинских училищ. Риск последующих осложнений достаточно высок, а специальные препараты (мефепристон) обходятся намного дороже прерывания в медицинском учреждении.
Считается, что при медикаментозном прерывании беременности снижен риск последующих осложнений. Посмотрите абзац выше - риски высоки.
Метод приемлем для врачей, не имеющих медицинского патента для проведения вакуум регуляции или хирургического патента на прерывания беременности. Именно это обусловило распространение данного метода за границей, где патент стоит значительных денег, и у нас в тех клиниках, где нет патента на проведение хирургического прерывания беременности.
Метод имеет достаточно узкую нишу применения у девочек пубертатного периода, до 16-17 лет и в сроках беременности до 4х недель, когда риск регуляции выше риска медикаментозного прерывания беременности.

Недостатки метода:
Цена. Если не брать во внимание все те же бабушкины рецепты, профессиональное медикаментозное прерывание беременности обойдется Вам недешево. Цена только препарата (Мезоньювелл + Мефоллиан) будет стоить 350 грн, простите, 500грн Вам придется оплатить в кассу или дать Вашему лечащему врачу. 500грн(100$) - это минимальная цена препарата на Украине. Добавьте к этому услуги врача (в среднем еще 50-100$). И это правильная цена, потому, что я не знаю врача, который бы согласился на эту манипуляцию за более низкую цену, если он не находиться в состоянии накопления врачебного опыта. Я это прошел и опыт имею. Верьте, за меньшую цену связываться не стоит. Почему? Напишу немного позже.
Срок беременности. Метод используется только до срока беременности не более 6-7-ми недель (тот же срок, что и регуляция менструального цикла).
Сложность постабортной реабилитации. Дело в том, что современные препараты основаны на гормональном срыве беременности (см. ниже). Именно поэтому назначение средств, регулирующих менструальный цикл, после свершившегося аборта сводится к минимуму и практически не используется. Так же не всегда возможно восстановление сократительной способности матки, более частое использование средств, стимулирующих сократительную активность матки (окситоцин) приводит, по мнению некоторых врачей, к возникновению определенных проблем в последующих родах.
Моральное состояние пациентки во время проведения манипуляции. Я всегда уделяю особое внимание психическому состоянию моих пациенток и их психофизической реабилитации после прерывания беременности. Именно поэтому я считаю, что сама манипуляция должна быть проведена во время кратковременной анестезии и максимально быстро. Все, что произойдет потом, будет уже в небеременном состоянии. Все уже будет в прошлом. С медикаментозным абортом все происходит по другому. Это кровотечение из половых путей. Кровотечение с разной интенсивностью, но всегда более значительное, чем Ваша менструация, сгустки крови, в которых возможно Вы различите части плода. Или изгнание плода и кровотечение еще 8-10 дней. Но об этом чуточку позже. Сейчас скажу только то, что это тяжело и морально и физически… и для врача, и для пациента.
Достаточно часто медикаментозное прерывание беременности, все же заканчивается неполным отторжением плодного яйца, кровотечением, что служит показанием к инструментальной ревизии стенок матки (именно инструментальной ревизии, а не вакуум аспирации с прицельным удалением плодного яйца, как мы описывали выше). Цена ревизии сразу закладывается в услуги врача (но ведь ревизия производиться не всегда).

Как же происходит проведение медикаментозного аборта?
Обязательное проведение УЗИ. Важно четко увидеть плодное яйцо в полости матки, исключить внематочную беременность. Я даже не обсуждал этот вопрос в прошлых главах, но с медикаментозным абортом это очень важный фактор, поскольку, чем меньше срок маточной беременности, тем более благоприятен исход манипуляции. Именно в данном случае каждый час имеет принципиальное значение.
Женщина при докторе выпивает определенное количество таблеток Мефепристона или RU-486. Этот препарат выпускается разными фирмами изготовителями. Вам наверное известны названия Мефигин, Мефоллиан и т.д. Что это за лекарственное средство? Все очень просто. Сохранение беременности на ранних сроках зависит от концентрации прогестерона, который вырабатывается кистой беременности до срока 16 недель, пока не будет сформирована плацента. Прогестерон - гормон, блокирующий сократительную активность матки. Так вот медикаментозный аборт начинается с применения препарата, ингибитора прогестерона. Именно снятие прогестеронового блока приводит к запуску механизма самопроизвольного аборта. Снятие прогестеронового блока ингибиторами прогестерона может быть осуществлено в разные временные сроки (до 48 часов), в это время появляются первые кровянистые выделения.
Третий визит к врачу происходит через некоторое, четко определенное инструкцией время после приема ингибиторов прогестерона. Проводиться УЗИ для диагностики отслойки плодного яйца. Женщина начинает прием Простина Е2. Дело в том, что запирательная функция шейки матки мешает эвакуации выделений из полости. Простагландины Е2 приводят к более быстрому раскрытию и размягчению шейки матки. Начинается период кровотечения и наблюдения.
Период наблюдения. К сожалению, этот период сопровождается кровотечением из половых путей. Это кровотечение в течении 5-10 дней. Это не просто наблюдение за состоянием пациентки и уговоры по телефону, что все идет хорошо и моральный дух не должен ослабевать, если мы пошли на подобный метод прерывания беременности. Иногда кровотечения бывают достаточно обильными, иногда нет. Главное не перейти дозволенный срок прерывания беременности. Именно период наблюдения за кровотечением является существенным недостатком данного метода. Это достаточно сложный период в психическом состоянии пациентки.
Постабортная реабилитация начинается только после следующей менструации (минимум 28-35 дней). Именно тогда возможно оценить прошел ли аборт полностью или остался хориальный полип и можно назначить КОК и другие средства нормализации менструального цикла. Это еще один существенный недостаток метода.

Резюмирую особенности данного метода хочу высказать свое отношение к медикаментозному прерыванию беременности. Может быть, оно покажется жестким и будет осуждено моими коллегами, но ведь это моя точка зрения. Не правда ли? Я практически отказался от данного метода прерывания беременности. Отказался после того, как в течении 3х лет привозил незарегистрированные препараты из Москвы(у нас тогда еще не было регистрации Мефипристона, вернее Меффоллиана) и активно использовал их в своей работе. Отказался по медицинским соображениям. Правда до сих пор я использую этот метод в тех случаях, если кто-то желает прервать беременность именно им. Но причины моего отказа следующие:
Экономическая нецелесообразность метода по сравнению с вакуум регуляцией. Если Метод стоит около 200$. Вы представляете, какой уровень сервиса можно создать за эти деньги при проведении стандартной вакуум регуляции?
Те врачи, которые активно агитируют за проведение этого метода, не всегда достаточно честны. Это принципиальный вопрос для меня, поскольку я всегда стараюсь быть честным со своими пациентами. Я считаю аморальным показывать инструменты для проведения аборта и пугать ими пациентов, говоря, что ингибиторы прогестерона абсолютно безвредный, быстрый и хороший метод прерывания беременности. Я против показа фильма УЗИ во время аборта, когда плод отталкивается от инструментов, потому что медикаментозный аборт никогда не проводится в таком сроке, как показано в фильме. Врачи, агитирующие за данный метод, никогда не говорят своим пациентом об отсутствии патента или возможности, или доступности, или умения провести вакуум регуляцию, или медицинский аборт. Они никогда не ставят в известность о возможном нарушении прогестеронового звена и сложности постабортной реабилитации. Это ложь. Ложь во имя наживы. И именно это послужило еще одним фактором, по которому я ограничил применение данного метода. И еще. Метод имеет свою нишу применения, но эта ниша достаточно ограничена. Всегда помните об этом, перед тем как решиться на медикаментозное прерывание беременности.

АБОРТ ПОСЛЕ 12 НЕДЕЛЬ

Прерывание беременности в пограничных и поздних сроках.

Пограничные срок это срок 12-13 недели беременности. Конечно, запрещенный официальной медициной это срок небольшой и часто, соблюдая интересы пациентов, врачи идут на уступку, прерывая беременность по официальным документам сроком до 12-ти недель. Вам нужно помнить, что после 12 недель идет формирование плацентарной ткани и как следствие, более обильное кровотечение во время аборта. В некоторых Европейских странах официальный срок аборта до 14 недель, а в некоторых странах и до 16, но прерывание беременности в такие сроки, которое можно выполнить одномоментно, требует определенного инструментария, которого может не оказаться в Украинском лечебном учреждении. Именно поэтому сроки более 12 недель угрожаемые по целому ряду возникающих постабортных осложнений считаются криминальным абортом. Никогда не затягивайте срок беременности. Если Вы решили прервать, прерывайте как можно раньше.

Сроки беременности более 16 недель практически не выполняются у нас одномоментно, хотя существуют хорошо отработанные и достаточно выверенные методики прерывания беременности в таких сроках. Прерывание беременности в поздних сроках осуществляется по медицинским и социальным показаниям. Производится индукция самопроизвольного аборта, но ингибиторы прогестерона в этом сроке не используются в связи с высоким риском маточого кровотечения, опасного для жизни. Плод имеет длину около 15 см. Кровотечение, как и вид прервавшейся беременности, вы можете увидеть на сайте. Подумайте, стоит ли Вам смотреть на это?

Последнее это постабортная реабилитация. Мной отработана достаточно хорошая методика проведения прерывания беременности на разных сроках и включения определенных процедур для реабилитации после выполненных манипуляций. Несколько принципов постабортной реабилитации от доктора Бакшеева С.Н.:

ПОСЛЕАБОРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Обязательное назначение комбинированных оральных контрацептивов, с первого дня после прерывания беременности. Я придерживаюсь следующих правил, подтвержденных временем. Я не использую низкодозироанные КОК, отдавая предпочтение содержанию этинилэстрадиола 30 мкг. Обязательное включение в гестагенов, оказывающих выраженное действие на эндометрий (Левоноргестрелл или Диеногест). Я не получил хороших результатов при применении контрацептивного пластыря (Евро) сразу после аборта за исключением тех состояний, когда женщина до беременности длительное время использовала контрацептивный пластырь в качестве контрацепции.
Так же я не имею хорошего личного опыта с использованием вагнального кольца Нова ринг сразу после прерывания беременности. Как то не пошло, но это не значит, что данный метод гормональной реабилитации плох или не надежен. Просто у меня мало хороших и положительных наблюдений по данному вопросу. А вот проведение гистероскопии на фоне нова Ринг(не удаляя кольцо) для меня вполне приемлемо.

Приемственность в выборе КОК, т.е. через 21 день переход на другой метод контрацепции или КОК должен быть логичен и последователен. Цена КОК должна быть приемлема для пациентки.
Это очень хороо видно на примере Фемодена (30 мкг (0.03.мг) этинилэстрадиола) + 0,075 мг гестадена после аборта и через 1-2 месяца переход на Логест (0,02 этинилэстрадиола и 0,075 гестадена). В даном случае вы понижаете только дозу эстрогенов осталвляя ормоны второй фазы звена в одном поле деяельсности препрата. Вы можете даже поменять режим приема контацептива. К примеру назанчаем после Аборта Ярина (0,03 этинилэстрадиол + дросперинон) в режиме 21+7 а затем перейти на Джаз (0,02 этинилэстрадиола + дросперинон) в режиме 24+4. Приемственность методов контрацепции это назначение Микрогинона после аборта (0,03 этинилэстрадиол + левоноргестрел) и постановка Мирены на следующую или через пару циклов Микрогинона менструацию (левоноргестрел).
Те, кто понимают о чем я говорю смогут помочь своим пациентам использованием таких простых принципов реабилитации, а те для кого этот обзац остался очень заумным, не расстраивайтесь. Просто вы виите на этих примерах стратегию врача.
Обязательное проведение манипуляций для сохранения душевного состояния, при необходимости седативная терапия. Использование наряду с методами анестезии препаратов для снятия страха, тревоги, создание определенного душевного покоя. Обязательное консультирование психологом, связь с пациенткой через некоторое время по телефону или Интернету.
Использование препаратов для более хорошего заживления тканей полости матки.
Не использование антибактериальных препаратов, как профилактики постабортных осложнений, без четких показаний.
Наблюдение за пациенткой осуществляется в течении 28дней, до окончания 7-ми дневного перерыва КОК. УЗИ проводиться около 5-6 раз(с момента решения вопроса о прерывании беременности).
Обязательное решение вопроса дальнейшей контрацепции с учетом современных технологий и подходов к планированию семьи.

Странно, но эти простые правила не так уже и часто используются врачами акушерами-гинекологами. Не знаю, почему. Правила просты и помогают вместе с пациенткой, ее семьей и ее молодым человеком (а часто девушка решается на эту процедуру одна и тогда врач заменяет ей поддержку семьи и тем более общества) пройти этот простой и в то же время нелегко ответственный путь - путь прерывания беременности с максимальной возможностью сохранения своей дальнейшей репродуктивной функции.

Ps: С 14 по 18 февраля 2011 года мне посчастливилось стать учасником семинара ВОЗ по "Безопасному Аборту" и должен Вам сказать, что во многом моя позиция и то, что вы прочитали, а было написанно в этом посте еще в 2001 году оказалось идентичным тому, что предлагали нам на семинаре. Может быть за исключением некоторых моментов и, конечно же с другой расстановкой акцентов... Но об этом я попытаюсь написать в более поздних Блогах.

Беременность, стадии беременности и ее регуляция

Беременностью называют физиологическое состояние организма самки в период вынашивания плода. Беременность начинается с момента оплодотворения и заканчивается рождением зрелого плода. В практике животноводства началом беременности считают день последнего плодотворного осеменения самки.

Беременность коров называется стельность, у кобыл, ослиц, верблюдиц – жеребость, у овцы – суягность, у свиньи – супоросность, у собаки – щенность, у крольчихи - сукрольность

В развитии нового организма в период беременности выделяют три фазы: зародышевую, эмбриональную и плодную.

Зародышевая фаза. В матку зигота, еще окруженная прозрачной оболочкой, попадает через двое-трое суток (у лошади через 5-6 суток).

Рис. Бластоциста

Эмбриональная фаза . Зародыш после имплантации называется эмбрион. В эту фазу происходит закладка тканей, органов и систем нового организма. Из эктодермы развивается кожа, рецепторы, нервная система и др.; из эндодермы – внутренние органы - пищевод, желудок, кишечник, печень, поджелудочная железа, легкие, бронхи, трахеи и др.; из мезодермы – скелетные мышцы, сердечная мышца, гладкие мышцы, семенники, яичники, почки.

Плацента (от греч. placus - лепешка) – орган, осуществляющий связь между организмом матери и зародыша в период внутриутробного развития. Она образуется путем соединения сосудистой оболочки хориона со слизистой оболочкой матки, поэтому в плаценте есть материнская и плодная части. Материнская кровь не смешивается с кровью плода. Кровеносная система плода имеет замкнутую систему, изолированную от материнской крови плацентарным барьером (рис***).

С установлением связи эмбриона с матерью через плацентарное кровообращение завершается эмбриональная фаза и начинается плодная фаза. Эмбриональная фаза длится у КРС 60 суток, овец – 46, свиней – 38, лошадей 97, человека – 60.

Плодная фаза . Плодная фаза – это остальные месяцы беременности. В эту фазу происходит дифференцировка тканей и органов, их совершенствование и полное формирование. В течение плодной фазы питание плода идет через плаценту и за счет околоплодных вод.

Плацента – это комплекс тканевых образований, который состоит из материнской и плодных частей. Материнская часть ее представлена измененной оболочкой матки. Плодная часть плаценты состоит из 3-х оболочек: сосудистой (хорион), водно-околоплодной (амнион) и мочевой (аллантоис).

Сосудистая оболочка образуется из трофобласта, имеет многочисленные ворсинки, которые врастают в материнскую часть плаценты (слизистую оболочку матки). Водная оболочка образуется из складок трофобласта путем их срастания вокруг зародыша, находится в полости сосудистой оболочки, окружает вначале зародыш, затем плод со всех сторон, обеспечивая защиту его от повреждений и создавая здесь однородную жидкую среду. Мочевая оболочка образуется из мочевого пузыря (первичной кишки) зародыша. В нее через мочевой проток поступает мочевая жидкость.

Плацента служит для плода органом питания и дыхания. Пупочная артерия плода приносит к плаценте темную венозную кровь, которая отдает СО 2 и поглощает О 2 , в силу чего кровь пупочной вены имеет артериальный цвет. Потребность плода в кислороде не велика, так как ему не требуется энергия для согревания.

Кровь от плода приносится к плаценте пупочными артериями и возвращается обратно по пупочной вене.

Плодная часть плаценты всасывает питательные вещества, которые поступают из материнской части (корова, овца) или «маточное молоко» (кобыла, свинья) или вещества вследствие разжижения и растворения тканей ферментами хориона (плотоядные)

В плаценте прилегают друг к другу кровеносные сосуды хориона и матки. Кровь, приходящая по капиллярам ворсинок хориона обогащается питательными веществами и кислородом (путем осмоса), проникающими из стенок матки. В плод кровь возвращается по пупочной вене, несущей артериальную кровь.

По характеру связи плодной части с материнской различают следующие виды плацент: эндотелиохориальную, десмохориальную, эпителиохориальную.

Эпителиохориальная плацента, ее называют контактной, у свиней, лошадей, ослов, верблюдов. Ворсинки хориона имеют слабое ветвление, входя в устья маточных желез соприкасаясь с эпителием матки, ее называют неотпадающая плацента.

У остальных видов животных плацента более специализированная. Ее плодная и материнская части плотно срастаются. Это приводит к задержке плодных оболочек а иногда и кровотечениям при родах.

Десмохориальная плацента имеет длинные ветвистые отростки хориона. Они входят в подслизистую соединительную ткани матки. Такая плацента у коров, овец, коз. Соединения образуют кустики (котиледоны), внедряются в глубоко в слизистую матки.

Эндотелиохориальная плацента (отпадающая с отпадением слизистой оболочки матки) имеет еще более глубокое проникновение ворсинок хориона в слизистую матки (собаки, кошки, приматы, человек).

Вещества переходят через плацентарный барьер в обоих направлениях: в одном продукты распада, в другом - поступающие вещества из материнского организма, необходимые для дыхания, роста, водно-солевого баланса и иммунологической защиты плода.

Протекающая по пупочным венам артериальная кровь фактически является венозной, т.к. бедна кислородом, содержит углекислоты и метаболитов. Обогащенная кислородом кровь возвращается к плоду через дренажную систему.