В настоящее время число женщин, страдающих хроническими соматическими заболеваниями и желающих иметь ребенка, неуклонно растет. Экстрагенитальная патология является неблагоприятным фоном развития беременности, на котором усугубляются все осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродовом периоде. Терапевт наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией (ЭГП), и ему гораздо легче, чем акушеру-гинекологу, оценить степень риска здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность или которым осложнилась.

Частота ЭГП довольно велика. По данным различных авторов пороки сердца наблюдаются у 2-5% беременных, гипертоническая болезнь у 1,5-2,5%, заболевания почек у 5-6%, сахарный диабет у 1-2%, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у1-3% и т.д. По самым скромным подсчетам у 15-20% беременных диагностируется ЭГП. По данным отчета акушерских стационаров, 70% имеет экстрагенитальную патологию и только 30% абсолютно здоровых женщин.

Рассмотрим самые часто встречающиеся заболевания, выявляемые у беременных.

Гипертоническая болезнь(ГБ) – наблюдают у 4-8% беременных. Среди беременных с ГБ приблизительно в 30% случаев выявляют хроническую гипертонию, гестационную (возникшую во время беременности) гипертонию в 70%.

Предшествующая беременности, даже мягкая артериальная гипертония (АГ), увеличивает риск развития осложнений течения беременности и родов в 2 раза (повышен риск преждевременных родов, отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений).

Несмотря на существование объединенного понятия хронической артериальной гипертонии, важно своевременно дифференцировать гипертензивные состояния. Симптоматическая гипертония почечного генеза, протекает с протеинурией и, параллельно со стабилизацией АД, требует лечения основного заболевания почек, а такие формы гипертонии, как феохромоцитома, реноваскулярная артериальноая гипертония, первичный альдостеронизм, артериальные гипертонии, обусловленные врожденными пороками сердца (ВПС) и приобретёнными пороками сердца (ППС), предусматривают хирургические методы лечения.

Вегето-сосудистая дистония(ВСД) – функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, которые встречаются у 45% беременных.

ВСД по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах и легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диастолическое остается на прежнем месте.

Легкая форма ВСД не требует медикаментозного лечения.

Болезни сердечно - сосудистой системы (ССС) - встречаются у 1% беременных, это связано со снижением ревматических болезней и, соответственно, снижением количества женщин с приобретенными пороками сердца (ППС).

Если до беременности заболевания сердечно-сосудистой системы протекали бессимптомно, то пациентки хорошо переносят наступившую беременность, при наличии же симптомов недостаточности кровообращения рекомендуется операция протезирования, а затем беременность.

Большую роль при болезнях ССС имеет наличие симптомов сердечной недостаточности (СН). При I и II классах сердечно-сосудистой патологии, когда клинические проявления заболевания и сердечная недостаточность отсутствуют или минимальны можно рожать, но возможно усиление сердечной недостаточности в 20-34 недель, за счет волемической нагрузки. При III и IV классе велика смертность от сердечной недостаточности при беременности.

Бронхиальная астма (БА) - заболеваемость значительно возросла в последние три десятилетия и, по заключению ВОЗ, ее относят к числу наиболее часто встречающихся хронических болезней. Распостраненность бронхиальной астмы у беременных варьирует от 1 до 8%. При этом доказано, что бронхиальная астма приводит к осложнению течения беременности. Наиболее частые из них – гестозы (46.8%), угроза прерывания беременности (27.7%), фетоплацентарная недостаточность (53.2%). К непосредственным причинам осложненного течения беременности у больных бронхиальной астмой относят: гипоксию, иммунные нарушения, нарушения гемостаза и метаболизма.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – основным симптомом является изжога и возникает, приблизительно, ½ беременных, достигая 80% по результатам отдельных обследований.

Обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагит, чаще возникают во второй половине беременности. В I-ом триместре изжога и обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни нередко могут быть спровоцированы ранним гестозом - рвотой беременных. На фоне длительной изжоги нередко возникают боли за грудиной, отрыжка воздухом, усиливается слюноотделение. Появление таких симптомов требует дообследования и лечения, т. к. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь повышает у беременных риск аспирации желудочного содержимого в родах, особенно если их проводят под анестезией.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) ,или хронические заболевания вен – включают варикозное расширение вен, посттромботическую болезнь, врожденные и травматические аномалии венозных сосудов. По данным разных авторов хронической венозной недостаточностью во время беременности страдают от 7 до 35% женщин, впервые во время беременности хроническая венозная недостаточность развивается у 80% из них. При любых степенях клинического проявления хроническая венозная недостаточность требует наблюдения и лечения для предупреждения тромбоэмболических осложнений в родах.

Хочется отметить, что в настоящее время при большинстве экстрагенитальных заболеваний возможно благополучно провести беременность и роды при условиях правильного наблюдения за женщиной во время беременности и при необходимости назначения своевременного специального лечения.

Нормальное течение беременности сравнительно часто нарушается заболеваниями внутренних органов.. Это так называемые экстрагенитальные заболевания - терапевтические, хирургические, острые и хронические инфекционные болезни, сопутствующие беременности и непосредственно не связанные с нарушением функций полового аппарата или с какими-либо структурными его изменениями. Действие их на развитие беременности и будущего ребёнка разнообразно. Некоторые, начавшись ещё в детском или юношеском возрасте, тормозят развитие детородной системы женщины со всеми вытекающими последствиями влияния неполноценного детородного аппарата на беременность.

Экстрагенитальные заболевания являются одной из частых причин внутриутробной патологии, приводящей к возникновению пороков развития плода или его гибели .

Всякая острая инфекция у беременной может активизировать имеющуюся в колоссальном количестве на коже, в носоглотке, влагалище микрофлору. Безобидные на первый взгляд очаги инфекции в зеве, зубах, придаточных пазухах носа обычно не сопровождаются высокой температурой, не причиняют большого беспокойства женщине и вследствие малой выраженности зачастую проходят без внимания и лечения. Но именно они служат одним из частых факторов преждевременного прерывания беременности и заболевания детей в внутриутробный период развития ребенка так как возбудитель может проникнуть к плоду через плаценту, кровь, лимфатическую систему матери и вызвать воспаление плаценты и внутриутробное заражение плода.

С другой стороны, беременность может усилить проявления экстрагенитальных заболеваний у женщины. Поэтому женщинам с заболеваниями внутренних органов перед наступлением беременности необходимо посоветоваться с лечащим врачом или акушёром-гинекологом о возможности и безопасности для себя и ребёнка беременности и родов, о наиболее благоприятных сроках зачатия, исследовать состояние детородной функции, чтобы своевременно выявить возможные отклонения и провести, помимо общего лечения, специальную подготовку к беременности. Тщательная подготовка женщины к беременности, как правило, обеспечивает её нормальное развитие, исключает необходимость лечения во время ожидания ребёнка.

Раннее выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний у беременных также способствует тому, что в большинстве случаев беременность заканчивается благополучно и прерывать её по медицинским показаниям приходится лишь в редких случаях. Беременные должны уяснить себе, что медикаментозное лечение проводится только врачом. Попытки самолечения недопустимы.

Ниже приведены краткие сведения о наиболее часто встречающихся у беременных экстрагенитальных заболеваниях.

Ревматизм - общее инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся распространённым воспалением соединительной ткани с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс сердечно-сосудистой системы и суставов. Первая атака ревматизма во время беременности наблюдается редко. Зато беременность может способствовать обострению имевшего место ранее заболевания, в частности острого суставного ревматизма.

Ревматизм проявляется обычно после перенесённой ангины или другой стрептококковой инфекции. Чаще протекает стёрто, атипично: общая слабость, потливость, утомляемость, снижение аппетита, сердцебиение, одышка при физическом напряжении, боли в области сердца, в суставах только при перемене погоды (суставы не изменены), слегка повышенная температура (в ряде случаев ревмокардит протекает без повышения температуры). Кислородное голодание, а также изменения в плаценте, обусловленные обострением ревматизма, иногда являются основной причиной гипотрофии и внутриутробной смерти плода.

При появлении описанных признаков женщине необходимо немедленно обратиться к врачу. Своевременная госпитализация и проведённый курс лечения в большинстве случаев благоприятно сказываются на течении беременности. Необходимым условием предупреждения новых обострений ревматизма является ликвидация в организме беременной очагов стрептококковой инфекции (санация полости рта, лечение гайморита, тонзиллита) и предупреждение простудных заболеваний.

Пороки сердца - патологические изменения в строении сердца и отходящих от него сосудов, затрудняющие работу сердца и приводящие к утомлению его мышцы. Частой причиной пороков сердца является перенесённый в прошлом ревматизм. Исход беременности у больных пороками сердца далеко не всегда благоприятный; пороки сердца занимают первое место среди причин материнской смертности. Это объясняется тем, что беременность предъявляет сердцу значительные требования в связи с общим увеличением массы беременной, наличием плацентарного кровообращения, высоким стоянием диафрагмы в последние месяцы беременности, увеличением минутного объёма крови.

Обычно здоровое сердце хорошо справляется с физиологической нагрузкой во время беременности, больное же не в состоянии справиться с новыми условиями и требованиями. Появляются одышка, синюшность слизистых оболочек и конечностей, тахикардия, учащается дыхание, нарушается сердечный ритм, возникает удушье с сердцебиением, происходит набухание шейных вен, появляются отёки на ногах, отмечается увеличение и болезненность печени - возникает сердечная недостаточность.

В силу особых гуморальных условий внутриутробного развития порок сердца у матери способствует возникновению врождённого порока сердца у плода.

Каждая беременная с заболеваниями сердца направляется в специализированный стационар для тщательного кардиологического обследования, наблюдения и проведения всех необходимых мероприятий. Своевременное выявление порока сердца у беременной, тщательное лечение в условиях специализированного стационара в зависимости от состояния, формы порока и наличия или отсутствия осложнений (сопутствующий порок клапанов, сужение отверстий) даёт возможность решить вопрос о сохранении беременности.

Гипертоническая болезнь - хроническое заболевание, характеризующееся постоянным или почти постоянным повышением артериального давления. Начальные проявления её часто называют вегетососудистой дистонией, им не придают серьёзного значения. Однако гипертоническая болезнь значительно ухудшает течение беременности и оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода, особенно в середине беременности, когда обострение гипертонической болезни часто осложняется развитием позднего токсикоза (опасность его возникновения возрастает в 6 раз).

Ухудшается самочувствие беременной, усиливаются головные боли, могут быть кризы, прогрессируют изменения глазного дна. Гипертония вызывает нарушения в системе маточно-плацентарно-плодового кровообращения. В результате плод испытывает недостаток в питательных веществах, и прежде всего в кислороде, со всеми вытекающими из этого последствиями (самопроизвольное прерывание беременности, гипотрофия, внутриутробная гибель плода). Плацента очень чувствительна к повышению давления у матери и быстро реагирует снижением минутного объёма крови, притекающей к плоду. Даже при невысоком артериальном давлении у таких больных может наступить «тихая гибель» плода в матке в любом сроке беременности. Дети от больных гипертонической болезнью женщин рождаются, как правило, ослабленными и гипотрофичными, а впоследствии растут болезненными.

Лечение гипертонической болезни у беременных комплексное, оно предусматривает соблюдение режима (эмоциональный покой, правильная организация труда и отдыха), диеты (пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, с ограничением соли, жидкости, животных жиров, исключаются мясные и рыбные отвары, можно употреблять нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде) и медикаментозные средства. Беременные с гипертонической болезнью периодически помещаются в стационар, а за 2 недели до срока родов госпитализируются.

Гипотония - снижение артериального давления. Оно не всегда остаётся пониженным и периодически может быть нормальным, например после сна, отдыха, в первую половину дня, или повышается при волнениях, но потом быстро снижается. Считают, что гипотония является симптомом гормональной недостаточности у женщин. При гипотонии в течение дня несколько раз изменяется самочувствие, наблюдаются головокружение, общая слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, боли в области сердца, обморочные состояния, потливость. У женщин с гипотонией беременность сопровождается осложнениями в 5 раз чаще, чем у здоровых женщин, бывают ранние (тошнота, рвота, плохое самочувствие, постоянное пониженное давление) и поздние (отёки, белок в моче, пониженное давление сменяется нормальным или повышенным) токсикозы. Установлена прямая зависимость между гипотонией и самопроизвольным прерыванием беременности (чаще всего после 16 недель).

Беременные с гипотонией состоят на диспансерном учёте и проходят курс лечения в женской консультации. Им следует избегать переутомления, больше бывать на свежем воздухе. Питание должно быть достаточно калорийным, с повышенным содержанием белка, витаминов, особенно группы В и витамина С - естественных стимуляторов организма, в том числе сердечно-сосудистого тонуса. Как стимулирующие средства можно употреблять (лучше в первую половину дня) чай, кофе, напиток «Саяны». При тяжёлом течении гипотонии и особенно при появлении осложнений лечение проводится в стационаре. За 2 недели до срока родов беременные с гипотонией госпитализируются.

Варикозное расширение вен - заболевание вен, выражающееся в увеличении их размеров, изменении формы и уменьшении эластичности. У беременных этому заболеванию подвержены вены нижних конечностей и прямой кишки.

Особенно часто наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Больные жалуются на чувство тяжести в ногах, тупые ноющие боли, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, ползания мурашек, распирания, быструю утомляемость ног. Эти ощущения более выражены во время стояния, чем при движении, и исчезают в лежачем положении. Беременность у женщин с варикозным расширением вен может быть осложнена токсикозами, неправильным прикреплением плаценты и преждевременной её отслойкой.

Чтобы предупредить развитие осложнений, необходимо настойчиво проводить профилактические мероприятия (ограничение продолжительного стояния и сидения, отказ от ношения тугих поясов и круглых резиновых подвязок, ограничение приёма жидкости, ношение свободной одежды, белья и обуви на низком каблуке), которые дают наибольший эффект в раннем периоде заболевания, когда расширение вен незначительно. Поэтому следует как можно раньше обратиться к врачу и аккуратно выполнять его советы.

При выраженных формах варикозного расширения вен необходимы покой, высокое положение ног, ношение эластичных чулок. Известный лечебный эффект даёт бинтование эластичным бинтом. Необходимо придерживаться следующих правил: 1) бинт накладывают утром, не вставая с постели, на слегка приподнятую ногу, стопа должна быть поднята под прямым углом к голени, в остальных случаях перед бинтованием следует полежать не менее 20-30 мин с приподнятой ногой; 2) давление повязки по окружности должно быть равномерным по всей конечности; 3) повязка не должна иметь складок, каждый ход бинта прикрывает собой половину предыдущего хода, что обеспечивает удержание повязки; 4) в связи с тем, что повязка чаще сбивается в начальной её части (на стопе), рекомендуется на первый ход бинта положить полоску лейкопластыря.

Регулярное бинтование ног или ношение хорошо подобранных эластичных чулок ведёт к ускорению кровотока в венах, восстановлению венозного кровообращения, улучшению венозного оттока, уменьшению застойных явлений и отёка. Если не выполнять эти требования, то может развиться воспаление вен с появлением тромбов.

Анемия, или малокровие - заболевание крови, характеризующееся снижением количества эритроцитов и гемоглобина. Наиболее частой формой анемии во время беременности является железодефицитная анемия, развивающаяся вследствие повышенного использования железа растущим плодом. Чаще появляется во второй половине беременности и преимущественно у женщин, страдающих секреторной недостаточностью желудка, энтероколитом, заболеванием печени.

Отмечаются общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, иногда обморочное состояние, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, что обусловлено недостатком кислорода в организме беременной.

При значительном малокровии кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными. Происходит нарушение в плацентарном кровообращении, “в результате плод испытывает недостаток в кислороде и питательных веществах. Особо важное значение имеет рациональное питание беременной - диета с большим содержанием железа (говяжье мясо, печень, яйца, морковь, грецкие орехи, гречневая крупа, гранаты). В тяжёлых случаях после тщательного обследования лечение проводится в стационаре.

Туберкулёз лёгких - инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в лёгких специфических воспалительных изменений. Беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение туберкулёза лёгких, вызывая обострение процесса, в свою очередь туберкулёз влияет на течение беременности, часто осложняя её абортом или преждевременными родами (вследствие интоксикации, высокой температуры и постоянных напряжений при сильном кашле). Туберкулёз прогрессирует во время беременности преимущественно у больных, у которых с момента последней вспышки прошло не более года. Затихшие процессы со склонностью к обратному развитию обычно не обостряются ни во время беременности, ни после родов.

Раннее выявление туберкулёза у беременных женщин даёт возможность предупредить развитие запущенных форм болезни, а систематическое лечение в стационаре позволяет сохранить беременность.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Беременность может способствовать возникновению первичного и обострению хронического аппендицита. Наиболее часто наблюдается в первые 6 месяцев беременности.

Особая опасность аппендицита и других острых заболеваний органов брюшной полости (воспаление поджелудочной железы, желчного пузыря, непроходимость кишечника и др.) во время беременности обусловлена тем, что ранняя диагностика их затруднена из-за атипичности и стёртости клинических проявлений. Боли в животе при аппендиците у беременных бывают нерезко выраженными, не имеют чёткой локализации в правой подвздошной области из-за смещения червеобразного отростка кверху растущей беременной маткой.

Распространение воспаления с червеобразного отростка на другие органы брюшной полости, беременную матку, брюшину происходит очень быстро, что утяжеляет состояние больной и ухудшает прогноз. Самопроизвольное досрочное прерывание беременности - почти постоянный спутник острого аппендицита.

Каждая беременная должна знать: при возникновении в животе болей любой выраженности и локализации, особенно если они сопровождаются тошнотой или рвотой, надо немедленно вызвать врача скорой медицинской помощи. При наличии острого аппендицита или обострения хронического, независимо от срока беременности, производится операция. Чем раньше сделана операция, тем благоприятнее исход для матери и плода. При своевременно предпринятой операции чаще удаётся сохранить беременность.

Изжога - ощущение жжения по ходу пищевода, более выраженное в его нижнем отделе. У беременных изжога возникает в результате нейрогуморальной (нейроэндокринной) перестройки организма, связанной с развитием плода, и проходит без лечения к 8-12 неделям беременности. Из пищевого рациона исключают острое, жареное, ограничивают приём углеводов.

Запор - хроническая задержка стула свыше 48 часов или ежедневное, но недостаточное опорожнение кишечника. У беременных склонность к запорам наблюдается часто. Если запоры бывают длительное время, то они могут вызвать общее недомогание, тошноту, отсутствие аппетита, геморрой, осложнение течения беременности. Лучше всего с запорами бороться с помощью рационального питания. В этих случаях рекомендуется на ночь пить простоквашу или однодневный кефир, утром натощак выпивать стакан холодной воды, съедать сырые овощи и фрукты (чернослив, яблоки, морковь), способствующие усилению кишечной перистальтики. Благоприятное воздействие на функцию кишечника оказывает приём с пищей чёрного хлеба. Беременным не следует принимать слабительные средства без назначения врача, так как это может вызвать сокращение матки.

Холецистит - воспаление жёлчного пузыря. Беременность может быть фактором, провоцирующим заболевание, так как при ней возникают механические затруднения для выделения желчи вследствие изменённого положения печени, атония кишечника, запор, увеличивается содержание холестерина в крови. Для холецистита характерны внезапные приступы колико-образных болей в правом подреберье, повышенная температура. Иногда приступу предшествуют желудочно-кишечные расстройства. Часто присоединяется желтуха. При пальпации обнаруживается болезненность в области жёлчного пузыря. Боль часто бывает нестерпимой и обычно отдаёт в правое плечо и лопатку. При появлении таких признаков беременной необходимо тотчас же обратиться к врачу.

Заболевания мочевых путей во время беременности могут возникнуть в результате изменения гормонального баланса, а также нарушения оттока мочи из почек вследствие сдавливания мочеточников увеличенной маткой. Однако чаще наблюдается обострение хронических болезней (пиелонефрит, нефрит, цистит), которые имелись ранее, до беременности. Они носят в основном воспалительный характер, так как функциональные сдвиги в организме способствуют развитию инфекции мочевых путей. Наблюдается высокая температура, озноб, боли в пояснице (чаще справа), иногда присоединяется рвота, запор (при пиелонефрите), отёки (при нефрите), болезненные, частые (через 10-15 мин), малые порции мочеиспускания и режущие, жгучие, тупые боли, усиливающиеся в конце мочеиспускания (при цистите).

В связи с нарушением выделения токсических продуктов обмена матери и плода происходит отравление плода. В плаценте отмечаются многочисленные инфаркты, что нередко ведёт к преждевременной отслойке плаценты и самопроизвольному прерыванию беременности. Пострадать может и мать (вплоть до смертельного исхода) в результате острой почечной недостаточности, чаще всего возникающей во второй- половине беременности, осложнённой поздним токсикозом. При всех вариантах заболевания мочевых путей беременные госпитализируются для обследования и лечения.

Сахарный диабет - эндокринное заболевание, при котором из-за недостатка в организме гормона поджелудочной железы инсулина развиваются нарушения всех видов обмена веществ. Может проявиться во время беременности, осложняя её. Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет наиболее опасен неблагоприятными последствиями для плода. У больных отмечается общая слабость, ощущение сухости во рту, чувство жажды, ожирение, иногда повышенный аппетит при одновременном похудании, зуд кожи, особенно наружных половых органов. У большинства наблюдается ухудшение состояния во второй половине беременности. Беременность нередко самопроизвольно прерывается (поздний выкидыш, преждевременные роды) . Бывают осложнения: поздние токсикозы, многоводие, очень крупный плод, пороки развития плода. При благоприятном течении болезни беременность может быть доношена.

Необходимо систематически следить за содержанием сахара в крови и суточной моче, посещать врача 2 раза в месяц до 32 недель беременности и еженедельно после этого срока. Для родоразрешения беременных госпитализируют при сроке 35-37 недель.

Ангина - инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением нёбных миндалин. При этом отмечается недомогание, тяжесть в голове, боль при глотании, сухость и саднение в горле. Нередко происходит прерывание беременности, внутриутробная гибель плода, Одна из мер профилактики - своевременное лечение хронического тонзиллита.

Инфекционный гепатит или болезнь Боткина ,- вирусное заболевание печени. Может возникнуть при любом сроке беременности. Восприимчивость к болезни повышается преимущественно во второй её половине. Заболевание начинается исподволь с появления слабости, быстрой утомляемости, небольшого повышения температуры тела. Отмечается снижение аппетита, ощущение горечи во рту, появляется отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в животе.

Иногда первыми признаками являются кашель, насморк, головная боль, нередко - боли в мышцах и суставах. В дальнейшем температура тела может повышаться до 40°. Наблюдается потемнение мочи (цвет пива), кал приобретает серо-белый цвет (напоминает замазку) , кожа и склера глаз окрашиваются в жёлтый цвет с оранжевым оттенком.

Болезнь часто осложняет течение беременности и родов, оказывает отрицательное влияние на состояние плода - возникает его гипотрофия как следствие общей интоксикации, гипоксии и недостаточности функции плаценты; повышается процент мертворождаемости, недоношенности, а при заболевании в самые ранние сроки беременности отмечается развитие уродства у плода.

При ранней диагностике, своевременной госпитализации и лечении инфекционный гепатит чаще проходит без серьёзных последствий для женщины, чего нельзя сказать о ребёнке, общее развитие которого нередко задерживается. При отсутствии лечения у беременной может наступить тяжёлое осложнение - острая дистрофия печени со смертельным исходом.

Грипп - вирусное инфекционное заболевание, протекающее с явлениями общей интоксикации (повышение температуры, слабость, головная боль, тошнота, иногда рвота) и поражением слизистой оболочки дыхательных путей. Сочетание болезни с беременностью неблагоприятно для течения и исхода беременности и внутриутробного развития плода. Возможно проникновение вируса через плаценту в плод, что ведёт к внутриутробному заболеванию его.

Грипп опасен во все сроки беременности (выкидыш, уродства, внутриутробная смерть плода, преждевременные роды). Беременная, заболевшая гриппом, даже при нормальной температуре нуждается в особо тщательном врачебном наблюдении (освобождение от работы, покой, рациональное питание и лечение). Своевременно начатое лечение может предотвратить неблагоприятное влияние болезни на развитие плода. Беременная должна оберегать себя от общения с гриппозными больными. Во время эпидемий гриппа не следует посещать общественные места.

Краснуха - острое вирусное инфекционное заболевание, поражающее плод. Характеризуется повышением температуры (38-39°), небольшими катаральными явлениями (насморк, кашель), увеличением и болезненностью затылочных лимфатических узлов и появлением на коже сыпи бледно-розового цвета. Если заболевание развивается в первые 12 недель беременности, то есть в период органогенеза, то врождённые пороки развития (катаракта, микроцефалия, пороки сердца, аномалии развития зубов, глухонемота) возникают у 50 % новорождённых. При заражении краснухой в более поздние сроки беременности вирусное поражение плода проявляется в малокровии, поражении внутренних органов. При этом заболевании нередко наблюдается самопроизвольный аборт в ранние и поздние сроки.

Переболевшие краснухой беременные должны немедленно обратиться в кабинет медицинской генетики для решения вопроса о целесообразности продолжения данной беременности. Беременным следует остерегаться контактов с больными людьми, потому что даже носительство вируса краснухи без клинических проявлений заболевания может вызвать поражение плода.

Семейный врач наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией, и ему гораздо легче, чем акушеру, оценить степень риска для здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность или которым она осложнилась.

В настоящее время число женщин, страдающих экстрагенитальной патологией (ЭГП) и желающих иметь ребенка, неуклонно возрастает. Семейный врач наблюдает их до беременности, во время беременности и после родов, поэтому в его задачу входит как прегравидарная подготовка своих пациенток, желающих стать матерями, так и обеспечение максимально физиологичного протекания беременности на фоне постоянной коррекции ЭГП.

Артериальная гипертензия:

Вне беременности повышенным считается артериальное давление, превышающее цифры 140/90 мм рт.
ст. В период беременности при таком уровне начинается нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Если до беременности женщина страдала гипотонией, то повышение систолического давления на 30 % и диастолического на 15 % свидетельствует о гестационной гипертензии.

Различают функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, - вегетососудистые дистонии, которые встречаются у 45 % беременных и гипертоническую болезнь, которая проявляется, по разным данным, от 4 до 30 % беременных. Для состояния маточно-плацентарного кровообращения крайне неблагоприятны резкие и быстрые колебания артериального давления, сказывающиеся на состоянии как матери, так и плода.

Артериальная гипертензия является одним из предрасполагающих факторов, приводящих к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, причиной гипертензионной энцефалопатии, нарушений мозгового кровообращения, отслойки сетчатки и кровотечений.
Гестоз второй половины беременности особенно тяжело протекает на фоне гипертонической болезни.

Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах, легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диа-столическое остается на прежнем уровне.

Эссенциальная артериальная гипертензия характеризуется повышением как систолического, так и диастолического давления, обычно у женщин старше 30 лет. Беременность заканчивается благополучно у женщин с первой и (при соответствующем лечении) 2А степенью гипертонии (классификация Мясникова). 2Б и 3 степень гипертонии является противопоказанием к пролонгированию беременности.

Повышение артериального давления впервые отмечается обычно до 20 недель беременности.
Семейный анамнез отягощен. Отмечается ретинальный ангиосклероз, незначительная альбуминурия. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с изолированной гипертензивной формой гестоза, главное отличие которого от гипертонической болезни заключается в том, что артериальное давление стабильно высокое, без суточных колебаний.

Кроме того, при гестозе обычно есть и другие симптомы: большая прибавка в весе, скрытые или явные отеки и т. д. Реноваскулярная гипертензия отличается стойким повышением артериального давления, резистентностью к терапии, молодым возрастом пациенток. Артериальное давление сохраняется высоким уже в I триместре.

Лечение артериальной гипертензии у беременных:

Гипертонический криз, стойкое ухудшение самочувствия, гиперрефлексия - показания к экстренной госпитализации беременной в акушерский стационар. Амбулаторное ведение беременных с артериальной негестационной гипертензией предусматривает комплекс мероприятий по нормализации психологического состояния женщины (учитывая психосоматическую природу заболевания): длительные пешие прогулки в лесопарковой зоне, физиологический сон, растительные седативные средства (валериана, пустырник), беседы с родственниками с целью создания оптимального психологического климата в семье. Необходимо в полном объеме использовать возможности лечебного питания: стол № 5 по Певзнеру, ограничение поваренной соли не более 5 г в сутки, дополнительное введение в рацион свежих овощей и фруктов.

Медикаментозная терапия имеет целью стабилизацию артериального давления без резких колебаний его уровня. Применяют допегит в индивидуально подобранной дозе, бета-блокаторы (анаприлин с 16 недель по 0,1 мг 3 раза в день), антагонисты кальция - с I триместра норваск, с 20 недель можно использовать верапамил. Для экстренной терапии гипертонических кризов 1 типа (адреналовых) - лобеталол, кризов 2 типа (норадреналовых) - антагонисты кальция в сочетании с нитропруссидом натрия - 10 мг внутривенно медленно в течение 10 мин. Препараты раувольфии в настоящее время у беременных не применяют как вызывающие привыкание и малоэффективные.

Пороки сердца у беременных:

Противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с пороками сердца зависят от формы порока, степени его компенсации и сочетанной патологии. Ранее оперированные по поводу коррекции порока сердца женщины обычно беременеют и рожают без каких-либо осложнений при условии эффективности оперативного лечения. Семейный врач, наблюдающий пациентку с оперированным или неоперированным пороком, должен заранее обсудить с ней возможность беременности и ее последствия, а также при абсолютных противопоказаниях подобрать соответствующий метод контрацепции.

Врожденные пороки сердца (ВПС) с незначительным шунтированием крови слева направо, незначительной клапанной недостаточностью или стенозом, корригированный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и боталлов проток, а также некорригированный неосложненный ДМЖП оцениваются как имеющие минимальный риск для беременной и не являются противопоказанием к пролонгированию беременности. Умеренные митральная недостаточность и стеноз, полностью корригированная тетрада Фалло, ДМЖП с шунтированием крови до 50 %, оперированные приобретенные пороки сердца следует расценивать как средний допустимый уровень риска, беременность возможна.

Аортальный стеноз, митральный стеноз, стеноз легочной артерии, неоперированная или частично скорригированная тетрада Фалло являются относительным противопоказанием к развитию беременности. Абсолютными противопоказаниями к беременности являются: декомпенсация любого порока с развитием сердечной недостаточности 3-4 класса (одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке или в покое), легочная гипертензия или выраженный цианоз.

В ряде случаев женщина может скрывать от врача наличие у нее врожденного или приобретенного порока сердца в связи с желанием непременно родить ребенка. В таком случае достоверными признаками патологического состояния сердечно-сосудистой системы являются цианоз, резкое набухание яремных вен, появление шума трения перикарда, стойкие застойные хрипы в легких, выраженные нарушения сердечного ритма (стойкая экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада).

Органические шумы должны быть слышны во всех положениях, на вдохе и выдохе, усиливаться при учащении сердцебиений (в отличие от функциональных). При митральной, трикуспидальной недостаточности и ДМЖП шум занимает всю систолу. На легочной артерии шум очень грубый. При ДМЖП, кроме того, может выслушиваться расщепленный II тон на вдохе и на выдохе. При наличии такой симптоматики беременная должна быть немедленно доставлена в стационар для обследования и подтверждения диагноза с целью решения вопроса о пролонгировании беременности.

Однако во избежание диагностических ошибок врач должен знать, что нередко нормальная беременность может симулировать сердечную патологию. Набухание вен на передней грудной стенке может быть вызвано увеличением ОЦК. Одышка в покое лежа развивается из-за высокого стояния диафрагмы, достигающего своего максимума к 36 неделям. На больших сроках беременности может быть систолическое дрожание на левом крае грудины, а также расширение легочной артерии из-за переполнения ее кровью. Могут появляться различные функциональные шумы благодаря развитию гиперкинетического типа гемодинамики с 20-22 недель. Они исчезают в конце беременности или сразу после родов.

I тон на верхушке и II тон на легочной артерии могут быть усилены, I тон, кроме того, может быть расщеплен. На верхушке могут появляться III и даже IV тоны. Функциональные систолические шумы имеют мягкий, дующий характер, умеренную интенсивность, они короткие. Могут выслушиваться на верхушке, в точке Боткина, на легочной артерии в положении лежа. При глубоком вдохе или переходе в вертикальное положение функциональный шум ослабевает или исчезает.

Диастолический шум над легочной артерией выслушивается из-за ее дилатации. В поздние сроки беременности могут выслушиваться непрерывистые шумы - мамиллярный шум в 3-4 межреберьях справа и слева, он исчезает при надавливании стетоскопом на кожу, имеет жужжащий характер - источник - вены молочной железы.

Ревматизм при беременности:

Возможность и прогноз беременности при ревматизме зависят от стадии и активности процесса, наличия или отсутствия пороков сердца и степени их компенсации. Неактивный ревматизм (ревматизм в анамнезе) не является препятствием к физиологическому протеканию беременности, однако необходимо провести курс противорецидивной терапии во время беременности и сразу после родов.

Диагностика активного ревматизма во время беременности сложна, поскольку физиологическая иммунодепрессия приводит к латентному течению. Суставные проявления при беременности крайне редки. Отмечается субфебрильная температура, умеренное учащение частоты сердечных сокращений (ЧСС), СОЭ может повышаться до 40-80 мм/ч. На ЭКГ может быть увеличение интервала РQ, утолщенный, уширенный, зазубренный зубец Т. Отмечается снижение сегмента ST и зубца Т.

Активный ревмокардит является абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности, поскольку может привести к смерти женщины даже без формирования порока. Затяжной ревмокардит с минимальной степенью активности в ряде случаев позволяет сохранить беременность по настоянию самой беременной.

При наличии сформированного порока риск при развитии беременности оценивается по схеме Ваниной:
I степень риска - порок без признаков сердечной недостаточности и активности ревматизма;
II степень риска - начальные проявления сердечной недостаточности и активности ревматизма;
III степень риска - правожелудочковая недостаточность, II степень активности ревматизма, недавно возникшая мерцательная аритмия, легочная гипертензия;
IV степень риска - левожелудочковая недостаточность, мерцательная аритмия, тромбоэмболия, III степень активности ревматизма.

Беременность допустима только при первых двух степенях риска. Нежелательно пролонгирование беременности при возрасте женщины старше 35 лет, выраженной гипертрофии желудочков или предсердий, групповой экстрасистолии, эпизодах сердечной недостаточности при предыдущих беременностях.

Наиболее частым пороком при ревматизме является митральный стеноз (или сочетанный митральный порок). Клинические проявления митрального стеноза при беременности ни чем не отличаются от клиники этого порока вне ее. Сердечная недостаточность может развиться впервые после родов (после аборта). Отек легкого чаще встречается в период с 20-й по 36 неделю, а также в родах и сразу после них. Это осложнение является главной причиной летальности беременных с приобретенными ревматическими пороками. При сочетанном пороке митрального клапана прогноз зависит от степени стеноза. Протезирование клапанов во время беременности проводить нельзя.

Митральная недостаточность при беременности протекает более благоприятно. Улучшение состояния женщины достигается за счет снижения периферического сопротивления и освобождения левого желудочка, что уменьшает выраженность регургитации крови. Легочная гипертензия встречается редко. Однако при возникновении мерцания или трепетания предсердий прогноз резко ухудшается.

Риск возникновения бактериального эндокардита достаточно высок, он может быть выявлен и в послеродовом периоде. Систолический шум при митральной недостаточности может во время беременности исчезать из-за снижения периферического сопротивления, однако его можно прослушать в положении беременной на корточках.

Аортальный стеноз течет благоприятно, но при возникновении декомпенсации приводит к быстрой гибели женщины. При декомпенсации порока во время беременности после родов она не проживает и года, а протезирование клапанов в этот период невозможно. Изолированная недостаточность аортального клапана и пороки трикуспидального клапана встречаются крайне редко, декомпенсация при них наступает в отдаленный период, беременность на таком фоне протекает благополучно.

Ведение беременных при I степени риска допускает амбулаторное наблюдение семейного врача с обязательной госпитализацией в профильный акушерский стационар в период наибольшей нагрузки на сердце - 28-30 недель беременности. Вторая степень риска требует постоянного пребывания беременной в стационаре. Все возможные осложнения, возникающие у беременной, нуждаются в экстренной терапии.

При ревматической атаке во время беременности женщина также должна быть доставлена в стационар. Операция по жизненным показаниям проводится в любые сроки беременности. Противорецидивная терапия проводится по схеме: 1,5 млн ЕД бициллина 1 раз в месяц в течение полугода и после родов. Препараты салицилового ряда можно использовать до 3 г в сутки, глюкокортикоиды назначают только по жизненным показаниям. При возможности в период беременности их лучше не назначать.

После родов женщина, перенесшая ревматическую атаку, должна быть переведена из роддома в ревматологическое отделение терапевтического стационара, и лишь после тщательного обследования и противорецидивной терапии она возвращается под наблюдение семейного врача.

Миокардит у беременной:

Миокардит неревматической этиологии может осложнить течение нормальной беременности на любом ее сроке. Его характеризует длительное затяжное течение, а заподозрить позволяет стойкая экстрасистолия при минимальной общей симптоматике.

Миокардит, развившийся на ранних сроках беременности и протекающий тяжело, является показанием к прерыванию беременности. Диагностировать миокардит позволяет электрокардиография и эхокардиография. На ЭКГ отмечается синусовая тахикардия различной степени и упорная экстрасистолия. Зубец Р остается без изменений, зубец Т может становиться двухфазным, сегмент SТ в грудных и стандартных отведениях может повышаться. Периодически отмечается транзиторная атриовентрикулярная блокада, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Сегментарное утолщение миокарда и его дискинезии на эхокардиографии позволяют диагностировать миокардит вирусной этиологии, а также установить диффузный или очаговый характер поражения.

Лечение миокардитов у беременных:

Лечение миокардитов у беременных должно осуществляться только в условиях стационара. Назначают сердечные гликозиды (минимально эффективные дозы, поскольку дигиталисная интоксикация может привести к гибели плода), при аритмиях - атропин, лидокаин. При установленной этиологии - этиотропная терапия. При торпидном течении используют препараты аминохинолонового ряда (делагил, плаквенил в дозе 0,2-0,5 г в сутки) и глюкокортикоиды (лучше - триамцинолон), по показаниям - диуретики, обязательно - средства, улучшающие метаболизм миокарда.

Экстренная терапия сердечной астмы и отека легких:

Экстренная терапия сердечной астмы и отека легких у беременных включает в себя введение морфина 1 мл 1%-ного или пантопона 2%-ного в сочетании с раствором атропина 0,5%-ного (0,25-0,5 мл), после чего женщина должна быть экстренно доставлена в стационар.

Заболевания почек при беременности:

Заболевания почек и беременность оказывают взаимно негативное влияние на течение друг друга. Наиболее часто сочетаются с беременностью (в порядке убывания) хронические пиелонефриты, острый гестационный пиелонефрит , хронические гломерулонефриты, почечнокаменная болезнь, аномалии развития почек.

Впервые изжога начинает беспокоить беременную примерно с 20-22-й недели, однако она возникает периодически и быстро проходит. С 30 недель на частую изжогу жалуются около 1/3 всех беременных, а к 38-й неделе их количество возрастает до 3/4. Иногда это ощущение настолько мучительно, что напоминает приступ стенокардии. В таких случаях беременным следует назначать антацидные препараты типа алмагеля, жженой магнезии, а также отвар подорожника.

Помимо гипотонии гладкой мускулатуры кишечника, причиной запоров при беременности может быть синдром «раздраженной кишки». Психосоматическая природа синдрома при беременности может быть обусловлена своеобразной реакцией дезадаптации женского организма. Необходимо стремиться к нормализации стула, поскольку запоры плохо сказываются не только на самочувствии будущей матери, но и на сократительной функции мускулатуры матки. Сильное натуживание при акте дефекации может вызвать преждевременное повышение тонуса матки и привести к угрозе прерывания беременности.

Частота стула при запорах может варьировать от 2-3 раз до 1 раза в неделю и реже. У некоторых пациенток стул ежедневный, но акт дефекации затруднен или опорожнение кишечника неполное. Кал обычно плотный, фрагментированный, может напоминать «овечий». При менее выраженных запорах каловые массы только вначале уплотнены, в дальнейшем они имеют обычную кашицеобразную консистенцию. Запоры могут осложниться вторичным колитом , энтеритом . Последний при беременности может быть обусловлен рефлюксом содержимого толстого кишечника в просвет тонкой кишки.

При лечении запоров у беременных основным методом должна являться диета, поскольку большинство растительных слабительных повышают тонус мускулатуры матки. Можно рекомендовать регулярно использовать в рационе питания следующие блюда. В обед съедать салат из натертой на крупной терке сырой (при непереносимости - вареной) свеклы, за-правленный растительным маслом. На ночь перед сном выпивать стакан бифидокефира.

Ежедневно по утрам до завтрака съедать 1/2 стакана предварительно замоченного чернослива без косточек или кураги. При регулярном применении такая диета быстро избавляет от запоров и предотвращает их появление в будущем безо всяких слабительных. Хорошим эффектом обладают и пшеничные отруби, которые обдают кипятком и употребляют в чистом виде или добавляют в жидкие блюда (в первые две недели по 1 ч. л. 3 раза в день, далее по 1-2 ст. л. 3 раза в день с последующим снижением дозы до 1,5-2 ч. л. 3 раза в день). Принимать их следует не менее 6 недель.

Вирусные инфекции в период беременности:

Банальные ОРВИ обычно не оказывают на течение беременности отрицательного влияния. Особое значение для здоровья будущего ребенка имеют грипп и аденовирусная инфекция.

Грипп в тяжелой форме в 1 и 2 триместрах является показанием к прерыванию, так как обладает тератогенным влиянием на плод. Аденовирусная инфекция характеризуется длительной волнообразной лихорадкой и лимфоаденопатией, может протекать в форме кератоконъюнктивита, пневмонии и пр. Беременность следует прерывать только при развитии осложнений. Противовирусные препараты используются только местно. Для лечения осложнений применяют антибиотики, чаще всего пенициллинового ряда.

Коревая краснуха крайне неблагоприятно сказывается на состоянии плода. Вирус проникает через плаценту, оказывая до 16 недель тератогенный и эмбриотоксический эффект. Врожденные пороки развития могут возникнуть даже у тех детей, чьи матери не болели, а только были в контакте с больным краснухой. В период беременности течение коревой краснухи отличается длительной лихорадкой, значительным увеличением лимфоузлов, суставным синдромом, тромбоцитопенией, гепатомегалией. В 1 триместре коревая краснуха является абсолютным показанием к прерыванию беременности.

В настоящее время вакцинация от коревой краснухи включена в национальный календарь прививок, однако большинство женщин фертильного возраста и девушек-подростков остались непривитыми. Семейный врач должен проводить разъяснительную работу среди своих пациенток и их матерей и вакцинировать их от коревой краснухи до наступления беременности.

Вирус простого герпеса (ВПГ) проникает через плаценту и вызывает системные поражения (сердце, ЦНС, печень) у плода. Родившийся ребенок может иметь микроцефалию, кальцинаты в мозге, отставание в умственном развитии. Особенно опасен для плода 1 триместр, а также интранатальный период. При развитии у беременной генерализованной формы герпетической инфекции в 1 триместре беременность следует прерывать. В 3 триместре показано экстренное родоразрешение с помощью кесарева сечения, но заболевание все равно развивается у 5-50 % новорожденных.

Акушер-гинеколог. Заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГКБ им. Иноземцева. Профессор кафедры акушерства и гинекологии РУДН, профессор кафедры акушерства и женских болезней Российского национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Д.м.н.

Экстрагенитальная патология и беременность

Гинекология

М. Цурцумия:

Снова добрый вечер. Передача «Доктор Цурцумия и его женщины». Сегодня один из знаменательных дней, передач, ввиду приглашенного гостя, который нашел возможность в своем плотном графике прийти к нам на передачу. Это доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, это профессор кафедры акушерства и женских болезней Российского национального медико-хирургического центра имени Пирогова, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи Городской клинической больницы имени Иноземцева Сергей Владиславович Апресян.

С. Апресян:

Добрый вечер.

М. Цурцумия:

Сегодняшняя наша передача будет посвящена экстрагенитальной патологии и беременности. Маленькая ремарка. Понятие «экстрагенитальные патологии» немножко для меня изменилось после дебютной встречи с профессором Ефремом Муневичем Шифманом. Он мне сказал: «Миша, Вы, акушеры-гинекологи, так себя любите и так любите те органы, в которых работаете, что все, что не связано с вашими органами, это экстра». Сергей Владиславович, начнем с определения, что такое экстрагенитальная патология, как ее трактовать, как ее понимать, что это такое.

С. Апресян:

Михаил, спасибо за возможность поговорить в Вашей уютной студии. Маленькую ремарку я тоже внесу. В акушерском мире не очень любят слово «патология». Поэтому давайте мы будем обходить это слово, заменим его экстрагенитальными заболеваниями. Потому что патология в переводе с латинского - это «наука о». Поэтому мы будем говорить об экстрагенитальных заболеваниях, заболеваниях беременных. Тех самых заболеваниях, которые сопровождают беременную женщину, сопровождали до наступления беременности, сопровождают и осложняют течение настоящей беременности и, как следствие, приводят к нарушениям гестации, о которых мы с Вами и поговорим.

Постоянство организма человека как раз и поддерживают все органы и системы, которые присутствуют, о которых мы знаем еще из курса анатомии. И нарушение функций какого-либо органа входит в терминологию экстрагенитальных заболеваний. Это заболевания крови, кроветворной системы, сердечно-сосудистой системы, это заболевания мочевыводящих путей и органов зрения, неврологические расстройства, заболевания эндокринной системы. То есть все то, что мешает довести до логического завершения, казалось бы, нормально протекающую беременность. И вот именно этот раздел современного родовспоможения, не только в нашей стране, а во всем мире, является наиболее сложным. Потому что в развитых странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает ведущие позиции. И благая цель современного акушерства - пытаться всеми возможными цивилизованными путями снизить этот весьма высокий показатель.

В развитых странах материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает ведущие позиции

Проблема очень глубока, потому как начиная с препубертатного периода женский пол накапливает, в связи с урбанизацией, неблагоприятной экологической обстановкой, питанием эти самые экстрагенитальные заболевания, которые уже к моменту полового созревания имеют достаточно высокий вес.

Диспансеризация детей и подростков выявила тоже крайне неблагоприятную ситуацию. Раннее курение, алкоголь, это все приводит к тому, что рождающий контингент формируют как раз те самые женщины, которые к беременности подходят с накопленным багажом экстрагенитальных заболеваний. И что мы имеем? Те, от кого мы ждем хорошего, здорового потомства, те, которые будут формировать наш российский генофонд, это молодые женщины, те самые 42 % беременных, которые страдают анемией, 21 % хроническим пиелонефритом и 11 %, то есть почти каждая 10-я женщина страдает гипертонической болезнью. Вот системные изменения как раз усугубляются наступившей беременностью.

И возникает проблема. Если беременность наступила на фоне заболевания, здесь мы ожидаем один исход, если экстрагенитальное заболевание возникло во время беременности, здесь несколько нужен иной подход. Таким образом, стратегия, цель, смысл всего отношения акушеров-гинекологов к экстрагенитальным заболеваниям должен сводиться к единому правильному руслу. Экстрагенитальные заболевания не должны лечить акушеры-гинекологи. У акушеров-гинекологов нет лицензии на лечение экстрагенитальная заболеваний, равно как и необходимого багажа знаний для осуществления этих манипуляций, процедур. А есть профильные специалисты. Раньше все пытались научить акушеров-гинекологов лечить эти экстрагенитальные заболевания, что является кардинально неверным и неправильным решением. А вот непосредственно лечить осложнения беременности, которые вызваны этим экстрагенитальным заболеванием - вот в этом и заключается задача акушера-гинеколога.

У акушеров-гинекологов нет лицензии на лечение экстрагенитальная заболеваний, равно как и необходимого багажа знаний для осуществления этих манипуляций, процедур

Минздрав СССР в свое время в 70-х годах пытался изменить эту порочную систему и пытался внедрить ситуацию, когда до 20 недель беременные с экстрагенитальными заболеваниями должны находиться в профильных отделениях. Например, ту же гипертоническую болезнь должны лечить кардиологи с терапевтами, пиелонефрит должны лечить урологи с терапевтами. А вот после 20 недель они уже госпитализировались в отделение патологии беременных, где вместе с этими профильными специалистами должны были непосредственно заниматься проблемами осложнений беременности. Но это было в 70-х годах.

Далее 808-й приказ, наш, акушерский приказ, и как последователь этого приказа 572-й приказ, где тоже четко регламентировано, что беременные с экстрагенитальными заболеваниями должны лечиться по тяжести основного заболевания, того, которое определяет непосредственную причину обращения в стационар, и они должны находиться под наблюдением профильных специалистов. Другое дело, если требуется хирургическое вмешательство, например, кардиохирургии, на всех этапах беременности, то никаких проблем, акушер-гинеколог приедет в кардиоцентр, проведет кесарево сечение наряду с кардиологами, которые проведут кардиокомиссуротомию и получит искомый, благоприятный, ожидаемый результат. Но профильные специалисты «боятся» беременных. К счастью, сейчас идет глобальное массовое присоединение в московском здравоохранении тех же женских консультаций к многопрофильным больницам. И наверняка это возымеет очень значимый эффект в прорыве своевременной диагностики, своевременного лечения экстрагенитальных заболеваний. Потому что возможностей, ресурсов у многопрофильных стационаров намного больше, чем у отдельно стоящих женских консультаций, которые кроме, как в своем арсенале амбулаторной помощи оказать больше ничего не могут.

М. Цурцумия:

Мы попытаемся разделить помощь, оказываемую на догоспитальном этапе в рамках амбулатории, в рамках женской консультации и на госпитальном этапе через призму многопрофильного стационара. Есть ли какие-то особенности наблюдения пациентов с экстрагенитальными заболеваниями? Каков регламент их наблюдения, что с ними делать, на каком этапе и на что обратить внимание?

С. Апресян:

Несмотря на то, что экстрагенитальное заболевание - это все-таки удел наблюдения профильных специалистов, акушер-гинеколог не только должен знать патогенез этих экстрагенитальных заболеваний. Я уже не говорю о том, что он должен наизусть знать патогенез развития осложнений гестации при экстрагенитальных заболеваниях. Но он должен также знать и сами эти заболевания, чтобы понимать критические сроки для наблюдения, критические сроки для своевременного вмешательства и направления их в стационар, где проведут необходимую коррекцию этих заболеваний.

Женские консультации, которые находятся в структурах больших КДЦ, поликлиник, обладают ресурсами такого наблюдения на догоспитальном этапе с момента постановки беременной с экстрагенитальным заболеванием в женскую консультацию. Есть специалисты, которые наблюдают, и возникновение каких-то критических моментов, требующих профильных вмешательств, уже стационарных специалистов, своевременно направят и госпитализируют уже в многопрофильное учреждение, где определят тактику, сроки и метод родоразрешения таких беременных. Я избегаю слова «пациентов», потому что считаю, что беременные и пациенты - это немного разные понятия.

Непосредственно у нас в городе есть профильные больницы, которые специализируются по различным болезням. Больницы, ориентированные на заболевания эндокринной системы, сахарным диабетом, - это ГКБ № 29, у нас есть ГКБ № 27 Ерамишанцева, где с заболеваниями почек, мочевыводящих путей. И соответственно, их госпитализируют в эти стационары, там профильные специалисты наряду с акушерами-гинекологами уже доводят эту беременность до логического завершения для получения благоприятного исхода.

Акушер-гинеколог не только должен знать патогенез экстрагенитальных заболеваний, но и сами заболевания, чтобы понимать критические сроки для наблюдения, для своевременного вмешательства и направления в стационар, где проведут необходимую коррекцию этих заболеваний

М. Цурцумия:

А больница имени Иноземцева?

С. Апресян:

Да, это наша больница, бывшая № 36, сегодня имеет красивое название «Больница имени Федора Ивановича Иноземцева». Это первый анестезиолог, который применил эфирный наркоз. И мы получили это высокое имя для того, чтобы называться больницей имени Иноземцева. У нас крупнейшая больница в городе, в которой имеется очень значимый и очень большой ожоговый центр. У нас есть центр эндокринной хирургии, офтальмологический центр, акушерско-гинекологический центр, включающий родильный дом и отделение гинекологии. Также у нас есть региональный сосудистый центр, соответственно, беременные, которые страдают заболеваниями, относящимися к структуре нашей больницы, госпитализируются к нам, и мы совместно с этими специалистами ведем этих беременных и родоразрешаем уже в зависимости от тяжести состояния.

М. Цурцумия:

Во вверенном Вам подразделении есть какая-то нозологическая направленность, то есть специализация в Вашем учреждении?

С. Апресян:

Ранее наш родильный дом до закрытия на капитальную реконструкцию имел специализацию, которая среди населения, среди неискушенных людей, далеких от медицины, получила несколько негативный статус, негативное мнение. Родильный дом был с гнойно-септической направленностью, поступали необследованные пациенты, с пороками развития плодов на больших сроках, где производили их прерывание. В стереотипах людей отложился некоторый негатив с этим родильным домом. При этом все специалисты прекрасно понимали, что тот уровень оказания помощи, который там производили, был необычайно высок. Это был уникальный родильный дом на всем постсоветском пространстве, потому что пациенты с гнойно-септическими заболеваниями, необследованные пациенты, от которых как раз и формируют весомую долю всей материнской смертности как в развитых странах, так и в нашей стране, от них мы ожидали всего того неблагоприятного исхода беременности. Потому как эти беременные не наблюдались нигде, не ходили к врачу и приходили, как правило, в запущенных стадиях заболевания.

Так вот, уровень квалификации, мастерства сотрудников этого родильного дома позволил справиться с очень тяжелыми пациентами, здесь я уже применю слово «пациенты», потому что здесь экстрагенитальные заболевания превалировали над их беременностью, и была прямая угроза не только беременности, но и жизни самой пациентки. Два года назад закончилась капитальная глобальная реконструкция нашего родильного дома, который раньше был на 250 коек, сейчас на 96 коек. Специализации никакой мы не получили, у нас родильный дом общего профиля, и к нам направляют беременных, у которых есть заболевания, специалисты, которые работают в нашей больнице, помогут нам справиться с их сложным течением беременности.

М. Цурцумия:

Как Вы упомянули, присоединение женских консультаций к многопрофильным стационарам, в составе которых есть родильные дома, достаточно прогрессивный, позитивный шаг в сторону организации преемственности. Потому что, насколько я понимаю, до определенного момента это было абсолютно разрозненное понимание и отсутствие обратной связи. К Вашему лечебному учреждению присоединено определенное количество женских консультаций. Как Вы видите преемственность через призму экстрагенитальных заболеваний? Ведь большая дилемма всегда у акушеров-гинекологов с профильными специалистами, куда госпитализировать пациентку. Потому что Вы абсолютно правы, с Вами соглашусь 1000 раз, что специалисты профильные: «Беременность? Нет, родильный дом, до свидания». Как построить эти взаимоотношения с амбулаторным звеном для того, чтобы это было единое понимание, преемственность, взаимодействие?

С. Апресян:

Так исторически сложилось с давних времен, что столичное здравоохранение являлось законодателем медицинской моды страны, СССР, России. И все новые технологии, которые внедрялись в Москве, этот богатый опыт перенимался регионами нашей страны, это возымело значительный эффект в разных отраслях.

На примере современного акушерства в период, когда акушерскую службу возглавлял академик Марк Аркадьевич Курцер, произошел значительный прорыв, скачок в рамках оказания акушерской помощи в нашем городе. Внедренные им органосохраняющие операции очень быстро переняли регионы нашей страны, что позволило им значительно снизить материнскую смертность. Сейчас акушерскую службу в городе возглавляет профессор Коноплянников, который продолжает эту традицию. И это глобальная модернизация подхода к оказанию акушерско-гинекологической помощи.

Вначале родильные дома были присоединены к многопрофильным больницам, а женские консультации оставались в структуре консультативно-диагностических центров и поликлиник. А теперь уже и эти женские консультации присоединены к многопрофильным больницам по территориальному признаку. То есть в округе есть многопрофильный стационар, к нему присоединяются женские консультации со всем прикрепленным женским населением. И теперь у женской консультации не возникает вопросов, патовой ситуации, куда направлять, а куда дадут направление. Есть женская консультация, есть по приказу департамента здравоохранения Москвы принадлежность этой женской консультации, присоединение к многопрофильному стационару. Они пишут направление, беременная с экстрагенитальным заболеванием, беременная без какого-либо отягощающего течения беременности поступает в этот многопрофильный стационар как для родоразрешения, так и для решения вопроса о консультации профильными специалистами, выработки тактики лечения при необходимости, сроков и методов родоразрешения.

Мы видим уже на начальных этапах присоединения, какое облегчение это принесло женским консультациям и самим женщинам. Они наблюдаются, знают, что пойдут рожать в этот родильный дом, они знают, что нужна будет консультация профильного специалиста. Есть больница, где находится родильный дом, где находятся врачи, которые в любой момент помогут им. Поэтому, на мой взгляд, эта идея с присоединением женских консультаций, пусть мы сегодня сразу не увидим эффекта, но в ближайшем обозримом будущем это произведет желаемый эффект. И очень быстро регионы подхватят эту идею, будут ее перенимать для улучшения оказания акушерско-гинекологической помощи женскому населению и снижения проблем, к которым приводят экстрагенитальные заболевания у беременных женщин.

М. Цурцумия:

С. Апресян:

Только в лучшую сторону, в этом и заключается вся та самая желаемая, искомая преемственность, которой добиваемся уже много лет - преемственность между амбулаторным и стационарным звеном. Если не будет преемственности, то ни к чему хорошему, ни к какому хорошему результату это не приведет. Общаясь с беременными женщинами, я им показываю обменную карту и объясняю, что вот это обменная карта, посредством которой врач, который Вас наблюдает в женской консультации, обменивается с нами информацией о Вас. Мы Вас видим впервые, а до этого все девять месяцев Вас наблюдал врач женской консультации. Он отражает все наблюдения в обменной карте и с нами обменивается.

Огромный глобальный плюс в этом присоединении я еще вижу в предстоящей ротации врачей амбулаторного звена и интеграцию их в стационарную помощь, чтобы они видели, как дальше ведутся пациенты, беременные, те, которых они вели, и посредством их наблюдения направлены в стационар, что с ними дальше делают, как это их ведение, лечение отражается на результатах родов. И у них будет понимание, что мы ведем их правильно или есть какие-то сложности, которые необходимо шлифовать.

Обязательно врачи амбулаторного звена должны быть интегрированы в стационар, дежурить в стационаре. Я думаю, что это будет обязательно внедряться, чтобы врачи не занимались только амбулаторным делом, не сидели в кабинетах, а именно видели, какой исход у их наблюдения. И это все обязательно будет условием для получения высокого статуса, который сейчас разрабатывается, который был предложен мэром Москвы и активно поддерживается департаментом здравоохранения, высоким статусом московского врача. Это будет очень правильное направление, правильная позиция, которая, несомненно, приведет к повышению уровня квалификации, образованности наших врачей. И, как следствие, повысится уровень оказания помощи как акушерско-гинекологической, так и других специальностей населению нашего города, гостям нашего города и жителям нашей страны.

Обязательно врачи амбулаторного звена должны быть интегрированы в стационар, чтобы они видели, какой исход у их наблюдения

М. Цурцумия:

Мы потихонечку добрались до стационара, до того момента, когда настал час икс, беременная поступает в стационар с тем или иным экстрагенитальным заболеванием. Есть ли какая-то градация по степени тяжести имеющегося багажа заболевания в рамках амбулаторного звена, с которым она пришла?

С. Апресян:

Например, взять такое серьезное экстрагенитальное заболевание, как сахарный диабет . Сахарный диабет у беременных - ситуация, которая требует тщательного наблюдения и несколько иных моментов, связанных с методами, сроками родоразрешения. Врач женской консультации, зная критические сроки для госпитализации, должен вовремя госпитализировать. В 12 недель для определения степени тяжести, степени выраженности сахарного диабета. В 22-24 недели для определения тактики ведения, согласовать их с эндокринологами, согласовать инсулиновую терапию, если это инсулинозависимый сахарный диабет. Соответственно, если у беременной сахарный диабет, плод тоже страдает. Есть такое понятие, как диабетическая фетопатия плода, когда, не дожидаясь конца беременности, плод имеет большую масса тела, которая может создать осложнения для родов. И в 36 недель также госпитализируется, когда акушерами-гинекологами совместно с эндокринологами вырабатывается тактика родоразрешения, каким образом будет родоразрешаться - через естественные родовые пути, посредством оперативного абдоминального родоразрешения.

Сахарный диабет у беременных - ситуация, которая требует тщательного наблюдения и несколько иных моментов, связанных с методами, сроками родоразрешения

Это касается также и гипертонической болезни, которая приводит к большому количеству осложнений беременности, которое раньше называлось гестозом, сейчас это сведено в единое название преэклампсия, умеренная преэклампсия, тяжелая преэклампсия. Это состояние, которое сопровождается повышением артериального давления, отеками, появлением белка в моче, протеинурии. И все это в совокупности приводит к тяжелейшим осложнениям у беременных. Поэтому врач женской консультации своевременно должен заметить эти нарушения у беременной женщины, госпитализировать в стационар, где определят, проведут коррекцию гипертонической болезни, назначат необходимые препараты, которые позволят довести беременность до логического завершения с благоприятным исходом как для матери, так и для рождения здорового ребенка.

М. Цурцумия:

Вы несколько раз упомянули, что в процессе наблюдения беременности экстрагенитальное заболевание может определять тактику лечения. Но рамках стационара меня интересует, определяет ли наличие заболевания экстрагенитального заболевания метод родоразрешения?

С. Апресян:

Да, несомненно, есть экстрагенитальные заболевания, при которых родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Это может быть связано с офтальмологическими осложнениями, для этого есть специализированный стационар при больнице имени Филатова номер 15, где есть офтальмологический центр, который смотрит женщин с заболеваниями органов зрения и выдает заключение, насколько возможны роды через естественные родовые пути. Каких-то 15-20 лет назад считалось нормой, что беременной с миопией -2, -3 показано оперативное родоразрешение. И тогда был очень высокий процент кесаревых сечений в стационарах. А потом поняли, и я это видел самостоятельно, я начинал свою трудовую деятельность в родильном доме номер 25 в Юго-Западном округе. На мой взгляд, это один из лучших родильных домов города Москвы. Научная база в этом родильном доме, база кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, которую возглавляет член-корреспондент, профессор Радзинский Виктор Евсеевич. Это мой учитель, я очень горжусь тем, что могу называться его учеником. И я видел, что мы одни из первых, которые просто перестали оперировать «за глаза». Мы поняли, что не все заболевания органов зрения, не все состояния, при которых страдает зрение, могут привести к осложнениям во время родов. У нас в штате появился тогда свой окулист, который тщательно смотрел глазное дно. И при отсутствии изменений в глазном дне, при выраженных изменениях, при отсутствии дистрофии сетчатки мы пускали этих женщин в роды. И они прекрасно рожали, и они были благодарны, что прошли через естественные роды, остались без шрама на животе. Так же не все осложнения при сахарном диабете требуют именно оперативного родоразрешения.

Не все заболевания органов зрения могут привести к осложнениям во время родов

То же и с гипертонической болезнью. Если компенсирована гипертоническая болезнь , если в родах артериальное давление находится под контролем анестезиологов, будет своевременно произведено регионарное обезболивание в виде эпидуральной управляемой анестезии, которой анестезиолог вправе справиться с повышением, то женщины прекрасно рожают. Тем самым резерв колоссальный. Я с гордостью хочу сказать, что в нашем родильном доме процент кесаревых сечений один из самых низких в Москве, и за 2016-й год он составил 19 %. При том, что перинатальная заболеваемость, перинатальная смертность также находятся на низком уровне.

Есть такое понятие, аббревиатура КЭКС - это коэффициент эффективности кесаревых сечений, рассчитывается процент кесаревых сечений по соотношению с заболеваемостью и смертностью. И мы поняли, что снизив частоту кесаревых сечений, мы не получили всплеска, подъема перинатальной заболеваемости и смертности. Тем самым мы поняли, что вот здесь и кроется резерв, когда мы в естественные роды пускаем под строгим контролем.

Здесь у нас подполье, конечно, амбулаторное звено, которое своевременно беременных с экстрагенитальными заболеваниями направляло к нам в стационар. Мы производили на необходимых сроках коррекцию их заболевания, вырабатывали тактику родоразрешения и, самое главное, сроков родоразрешения. Тем самым дали возможность женщинам насладиться прелестями родов через естественные родовые пути. Женщины боятся кесаревых сечений, они считают, что это операция. На самом деле, техника операции дошла до того, что мы заходим в операционную, и при благоприятном исходе через 25 минут кесарево сечение завершено. Но это полостная операция, она сопряжена с определенными рисками, о которых беременная должна быть осведомлена.

Техника операции дошла до того, что мы заходим в операционную, и при благоприятном исходе через 25 минут кесарево сечение завершено

Но еще сложность, с которой мы сталкиваемся на данном этапе, когда изначально женщину в женской консультации настраивают на оперативное родоразрешение все 9 месяцев. И нам за очень короткий срок нахождения в стационаре, в родильном доме нужно поломать эти стереотипы, аккуратно объяснить с помощью специалистов преимущества естественного родоразрешения перед оперативным.

Очень обидное, с чем мы сталкиваемся, это у беременных с рубцами на матке. Это колоссальный резерв снижения оперативного родоразрешения. Долгие годы у врачей был стереотип, равно как и у беременных, что кесарево сечение однажды - кесарево сечение всегда. Наши московские стационары ломают стереотипы, и мы видим, что роды с рубцами на матке через естественные родовые пути прекрасно проводятся. Когда мы видим, что в предыдущем оперативном родоразрешении не было осложнения во время родов, присутствует выписка, где четко описана техника операции, выписана в определенные сроки, послеоперационный период протекал без осложнений, и состояние миометрия в области предполагаемого рубца тоже не вызывает опасения, то мы пробуем. За прошлый год у нас по статистике около 100 женщин родили с рубцами на матке через естественные родовые пути. А могла быть операция. Это тоже резерв снижения оперативного родоразрешения.

И вообще, перинатальная направленность современного акушерства трактует, что нужно прилагать все усилия для того, чтобы снизить частоту операций кесаревых сечений. Я хочу сказать, что в Москве это удается. Процент кесаревых сечений, по данным главного акушера-гинеколога Москвы, за последний год в районе 24 %. Да, он имеет тенденцию к снижению, но это не предел. И в обозримом будущем, я думаю, что под руководством Коноплянникова Александра Георгиевича будут приложены все усилия для того, чтобы повсеместно во всех стационарах этот резерв снижения использовался. А там уже мы увидим, что регионы следуют нашему примеру. Я часто езжу по регионам нашей страны и вижу, как это все внедряется, и они получают те же самые благоприятные результаты.

Долгие годы у врачей был стереотип, равно как и у беременных, что кесарево сечение однажды - кесарево сечение всегда. Наши московские стационары ломают стереотипы, и мы видим, что роды с рубцами на матке через естественные родовые пути прекрасно проводятся

М. Цурцумия:

Согласен. Скажите, помощник ли нам родов через естественные родовые пути при наличии экстрагенитальных заболеваний такой вариант, как вертикальные роды?

С. Апресян:

Вообще, вертикальные роды - это уникальная вещь. Почему-то все считают, что это что-то новое и необычное. Я очень много читаю лекций по стране, и суть сводится к тому, что вертикальные роды - новое или хорошо забытое старое. Углубившись немного в проблему или даже не в проблему, а в суть этого интересного течения родов, я понял, что это корнями уходит так далеко, что узнать истинное время возникновения этих самых пресловутых вертикальных родов невозможно. Я в своей лекции показываю небольшой экскурс в историю, где показываю Древний Египет, Древний Рим, Древнюю Грецию, фрески, музейные экспонаты, скульптурки, которые находили на раскопках. Везде рожающая женщина показана в позиции, которая кардинально отличается от традиционной горизонтальной, в которой мы привыкли проводить роды. Устройства для родовспоможения, которые передавались из поколения в поколение, кресла для вертикальных родов, которые легли в основу современных кроватей-трансформеров, которые присутствуют сегодня практически в каждом родильном доме, не только Москвы, но и всей страны. М все стали понимать, что идея вертикальных родов не нова. Михаил, Вы знаете, когда появились горизонтальные роды?

М. Цурцумия:

Это, если я не ошибаюсь, где-то на рубеже 17-18-го века.

С. Апресян:

Не ошибаетесь, 17-й век, Людовик 14-й, красивая легенда, имеющая, наверное, какие-то основания, когда Людовик 14-й, любвеобильный был король, и одна из его наложниц или возлюбленных, история умалчивает, готовилась к родам. А он был кроме того, что любвеобильным, еще и очень любознательным. Ему было интересно посмотреть, как же происходят роды. Но рожали тогда вертикально, а понятие «вертикальных» очень условно. На заре моей врачебной деятельности сводилось к тому, что женщина сидит на корточках, врач по-пластунски к ней подползает, акушерка тоже как-то снизу ползет. Это все вызывало некое недоумение и восприятие вертикальных родов. И если женщина 15-20 лет назад говорила что-то о вертикальных родах, мы говорили, что нет-нет, это не у нас, это где-то не в нашем районе.

А на самом деле, все было несложно, и Людовик 14-й хотел посмотреть, как это происходит. Но он же король, он не мог наклониться и посмотреть на рожающую на корточках женщину. И тогда ему пришла гениальная мысль: положите-ка эту мою рожающую красавицу на кровать. Положили. Больше всего это понравилось врачу, повитухе или акушерке, которые помогали в родах, это понравилось самому королю, он стоял и наблюдал. Женщин тогда никто не спрашивал, удобно ли ей, главное, что есть король, которому это понравилось. Соответственно, король постановил, что с сегодняшнего дня по всей Франции повелеваю рожать всем лежа на кровати в горизонтальной позиции. Ну, а Франция являлась законодателем мод с тех времен, и очень быстро это распространилось как по Европе, так и по всему миру.

До этого в течение 1700 лет все рожали в вертикальной позиции. Ведь вертикальные роды отличаются от горизонтальных любой позицией, которая отличается от горизонтальной. Это может быть сидя на корточках, на четвереньках, сидя на специально оборудованном кресле, на стульчике, качелях. Это все мы видели на фресках, наскальных рисунках. Но, самое главное, что как раз и позволяют вертикальные роды при миопиях высокой степени получить желаемый результат, при заболеваниях, при гипертонической болезни. Мы видим, что женщины прекрасно рожают. Никто не может утверждать, что при вертикальных родах напрочь исчезают разрывы мягких тканей, нет. Но то, что они доказательно стали меньше, это однозначно. И очень нравится неонатологам, когда при вертикальных родах с тугими обвитиями рождаются детки с достоверно лучшими результатами.

Никто не может утверждать, что при вертикальных родах напрочь исчезают разрывы мягких тканей, нет. Но то, что они доказательно стали меньше, это однозначно

Готовя эту лекцию, меня как-то спросил один профессор из третьего Меда, а почему ты не включаешь в свой фильм сцену из «Калигулы». Я говорил, что я, конечно, смотрел когда-то в молодости фильм «Калигула», который был запрещен в свое время, но никак не акцентируя на родах. Там были другие моменты, исторические, которые занимали внимание подрастающего поколения. И, тем не менее, придя домой, я скачал этот фильм и увидел, что классическая сцена вертикальных родов показана в фильме «Калигула». А это в 70-е годы выпущен. Показывают времена царствования Цезаря, когда одна из его жен, наложница, рожала. И она рожала в классической, прямо крупным планом показаны эти роды, когда она вертикально, сидя на корточках или на специально оборудованном стуле рожала ему наследника. Это тоже один из моментов, который говорит, как глубоко в историю ушла идея вертикальных родов, которая совершенно не нова.

И мы в своем родильном доме активно проводим вертикальные роды, которые не должны доводиться до фанатизма, они должны проводиться при соблюдении определенных условий как с согласия женщин, так и при наличии условий, это нормальное состояние плода во время родов. При возникновении каких-то сложностей женщина трансформируется в горизонтальное положение, и роды завершаются уже так, как мы привыкли это видеть. Но тем не менее, вертикальные роды - это удобно, женщинам это нравится. Мы даже пытались сформировать такую идею или идеал вертикальных родов, который сводится к очень интересной фразе, когда женщина «сама должна принять в свои руки головку своего ребенка». Да, акушерки немножко недовольны, они считают, что немножко принижается значимость их присутствия на родах, потому что при вертикальных родах никаких выведений головки, никаких манипуляций, ее главная задача - вовремя подставить свои красивые руки и принять этого ребенка, который самостоятельно, согласно поступательным движениям идет к выходу и рождается.

М. Цурцумия:

Большое спасибо за очень интересную беседу, и позволю себе немного вольность. У нас сегодня в гостях был отец семейства дома, где рождается счастье. Спасибо, Сергей Владиславович.

С. Апресян:

Спасибо, Михаил, что пригласили и дали возможность рассказать про то, чем мы занимаемся, про наши перспективы. И приглашаем всех наших уважаемых беременных, рожайте, рожайте и еще раз рожайте.

М. Цурцумия:

Спасибо, всего доброго.

По меньшей мере на протяжении трех последних лет официальная медицинская статистика констатирует безрадостный факт: более 70 % женщин репродуктивного возраста имеют ту или иную патологию. В подавляющем большинстве случаев речь идет об экстрагенитальных заболеваниях, то есть тех, которые не относятся к гинекологическим и акушерским патологиям. В то же время только около 40 % родов протекают без осложнений.

Любой акушер-гинеколог, который ведет беременность, постоянно встает перед дилеммой: лечить во что бы то ни стало или занять позицию максимального невмешательства. В своем докладе на II Международном междисциплинарном конгрессе Надежда Андреева попыталась дать ответ на непростой вопрос. И хотя основной посыл ее доклада адресовался врачам, многие аспекты выступления будут интересны широкой аудитории.

Не надо «лечить» беременность

Цели современного акушерства на первый взгляд просты:

• снижение материнской и перинатальной смертности;
• минимизация акушерского травматизма;
• сведение к минимуму неблагоприятных исходов беременности (выкидыши, осложнения беременности и родов).

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

Беременность и роды – это физиологический процесс. Но в последнее время складывается ощущение, что мы об этом забыли. Мы хотим всех лечить, но от чего? От беременности? От родов? За этим «лечением» теряется доминанта счастливого материнства. Случается порой так, что беременная приходит на прием к врачу лишь за тем, чтобы получить новый рецепт, очередной препарат или сама просит назначить ей что-нибудь еще, чтобы она могла доносить беременность и благополучно родить. За последние 10 лет на 70 % увеличилось использование лекарственных средств во время беременности. Но женщины не стали болеть настолько же больше, насколько чаще стали использовать лекарственные средства.

Всего-то зачастую и надо, считает эксперт, что научиться ждать, наблюдать и давать правильные рекомендации. Рекомендовать не постоянный какой-то набор препаратов, а здоровое вынашивание, здоровое материнство, здоровую жизнь. Регулярно и разнообразно питаться, полноценно высыпаться, пить воду, гулять на свежем воздухе, работать, растить детей, любить мужа, словом, жить обычной жизнью. В этом заключается естественное и здоровое вынашивание и материнство. Если мы всему этому научимся, наши женщины будут приходить к родам более счастливыми и уверенными.

Беременность – физиологический процесс, а не совокупность диагнозов.

Зона особого внимания

Но, безусловно, особого внимания требуют беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями. Экстрагенитальная патология у них особенно выражена.

Экстрагенитальная патология – это совокупность разнообразных заболеваний или синдромов, не относящихся к гинекологическим или акушерским болезням.

Сопровождать такую женщину в течение всей беременности должна команда высококвалифицированных врачей смежных специальностей: акушеров-гинекологов, кардиологов, онкологов, эндокринологов, терапевтов. Еще большего внимания требуют будущие мамы, которые имеют декомпенсированные экстрагенитальные заболевания. Их всего 2 % от общего количества беременных. Но именно их беременность требует слаженной работы и наблюдения со стороны команды врачей-единомышленников.

За последние 4 года значительно сократилась доля беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: с 23 % в 2014 году до 10 % в 2017-м. Зато вдвое вырос процент беременных с онкологией. Стабильно высокой (около 35 %) остается доля беременных, страдающих от .

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

Сахарный диабет действительно тяжелое заболевание с хроническим течением. Однако медицинская наука продвинулась настолько далеко, что женщины со стажем диабета более 20 лет родоразрешаются на сроках доношенной беременности. Это победа. Да, за ней стоит тяжелый труд, огромные знания, опыт и умение врачей. Но не в меньшей степени и самой женщины. Поверьте, ценное практическое значение имеет не увеличение доз лекарственных препаратов и не смена одного средства на другое, а знание себя, и в этом помогает скрупулезное ведение дневников.

Что касается онкологической патологии, то еще 10 лет назад мы говорили о том, что рак – это смертельное заболевание. Сегодня характеристики принципиально иные: это заболевание, которое имеет хронический рецидивирующий характер. То есть в чем-то оно не отличается от того же сахарного диабета. В его лечении можно и нужно добиваться стойкой ремиссии.

Онкологи говорят, что рак щитовидной железы в онкологии – «насморк». При таком заболевании вполне реально пролонгировать беременность, вынашивать плод до спонтанных родов и рожать через естественные родовые пути.

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

В онкологии самое главное быстро начать лечение, на сегодняшний день даже на фоне беременности. По опыту 10-летней работы с беременными женщинами с онкологическими заболеваниями, отрицательные исходы беременности имели те пациентки, которые отвергали лечение, категорически не верили в то, что могут быть излечены.

По последним данным, в Беларуси ежегодно вынашивают и рожают здоровых детей примерно 200 женщин с онкологией. Лишь 2 % беременностей при онкологических заболеваниях были прерваны по медицинским показаниям. Как правило, это происходило в тех случаях, когда злокачественная опухоль обнаруживалась в первом триместре беременности и остро стояла необходимость срочной лучевой терапии. Что касается курсов химиотерапии, то Беларусь придерживается мировых тенденций: лечение назначается сразу, как только поставлен диагноз, с сохранением беременности, если срок превышает 12 недель. В новейшей истории белорусского акушерства примерно 20 женщин прошли курсы химиотерапевтического лечения при установленном онкологическом диагнозе во время беременности, доносили до срока и родили здоровых малышей.

Риски беременности при экстрагенитальной патологии

Тем не менее любая экстрагенитальная патология несет определенные риски для благополучной беременности, здоровья женщины и ребенка.

К ним относятся:

• утяжеление имеющегося заболевания при беременности;
• акушерские осложнения;
• снижение возможности диагностики и приема препаратов;
• риск для жизни беременной женщины;
• преждевременные роды;
• гипоксия и гипотрофия плода;
• макросомия (большой вес плода: более 4000–4500 г);
• кардиопатия плода.

Но даже эти вполне реальные риски не должны являться основанием предлагать женщине прервать беременность, твердо убеждена эксперт.

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

Весь цивилизованный мир нацелен на то, чтобы сохранять беременность. В Беларуси перечень заболеваний, при которых прерывание беременности действительно оправдано, также с каждым годом становится все меньше. В случае онкозаболевания необходимость прерывания зависит от стадии, степени, дифференцировки болезни и срока беременности. И чем быстрее будет начато лечение, тем лучше прогноз и для женщины, и для ребенка.